由于因果关系的复杂化和多样化，在理论上，如何确定因果关系，有多种学说。在我国民法理论和司法实务界，主要有如下两种：

　　一是，必然因果关系说。该学说认为，作为构成民事责任要件的因果关系，就是指违法行为与损害事实之间所存在的前因后果的联系。按照马克思列宁主义的哲学观点，它是各种自然现象和各种社会现象相互之间所存在的内在的合乎规律的客观联系。在客观现象中，作为原因的现象只是那种对结果发生起着决定作用，并与结果之间有着内在必然的本质联系的现象。⑦这种学说，表面符合唯物辩证法，实际上是形而上学。依唯物辩证法，客观事实的必然联系，即客观规律，是可以认知的。但这种认识有待于整个人类的实践活动，而人类的实践活动是不断发展的历史过程。要求法官处理每一个具体案件，均能准确掌握其必然性因果关系，恰恰是违背唯物辩证法的。亦违背法律之本质。

　　二是，相当因果关系说(又称适当条件说)。该学说认为，某一事实仅于现实情形发生某种结果，尚不能就认为有因果关系，必须在一般情形，依社会的一般观察，亦认为能发生同一结果的时候，才能认为有因果关系。确定行为与结果之间有无因果关系，要依行为时的一般社会经验和知识水平作为判断标准，认为该行为有引起该损害结果的可能性，而在实际上该行为又确实引起了该损害结果，则该行为与该结果之间有因果关系。⑧这一学说不要求法官对每一个案件均脱离一般人的智识水平，在追求所谓“客观的本质的必然联系”，只要求判明原因事实与损害结果之间在通常情形存在可能性。因此，梁慧星教授指出“毫无疑问，作为一种法律学说，相当因果关系说是科学的，而必然因果关系说是不科学的。”⑨

　　原《办法》第2条规定“本办法所称的医疗事故，是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的事故。”特别强调“直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍”中的“直接”二字。就是强调医护人员的医疗活动与导致患者功能障碍损害后果之间，必须具有直接必然因果关系。在这里，显然是采纳了“必然因果关系说”的观点。在《条例》的医疗事故概念中，删除了“直接”的表述，实际上是否定“必然因果关系学说”而为适用相当因果关系创造了基础条件。因此，在审判实践中，应当根据“相当因果关系”的理论，判定医疗机构及其医务人员的行为同患者所受到的人身损害是否具有因果关系。在具体的司法实践中可采用如下方法来认定因果关系：⑴根据事件发生的先后顺序认定。作为引起结果发生的原因，必然发生在结果出现之前，因此只有先于结果出现的现象才可能成为原因。凡是后于结果发生的现象，都不可能成为原因，因而应排除在因果关系认定范围之外。⑵根据事件的客观性来认定。作为原因的现象应当是一种客观的存在，因此，加害人的心理状态或受害人的主观臆断等均不能成为原因。⑶根据必要条件规则来认定。所谓必要条件规则是指作为原因的现象应当是作为结果的现象的必要条件。⑷根据实质要素的补充检验来认定。如果一行为是违法行为，实际上也足以引起损害结果的发生，那么它就是引起损害结果的原因。

　　其他非医疗事故损害赔偿责任的构成要件，可按照侵权法规定的人身侵权损害赔偿构成要件，予以认定。

　　四、医疗损害赔偿案件的归责原则。

　　民事责任的归责原则，是确定行为人民事责任的标准和规则。它直接决定着民事责任的构成要件、举证责任以及赔偿范围等诸多因素，是确定民事责任的根据之一。我国民事责任的归责体系是由过错责任原则、无过错责任原则、公平责任所构成的。⑩所谓过错责任原则，是指以行为人的过错为承担民事责任要件的归责原则。所谓无过错责任原则，指的是在法律规定的情况下，不以过错的存在判断行为人应否承担民事责任的归责原则。所谓公平责任原则，指在法律没有规定适用无过错责任，而适用过错责任又显失公平时，依公平原则由当事人承担责任的归责原则。在这里要特别说明的是，在适用过错责任原则时，有一种特殊情况，就是当行为人的过错无法判明，或法律有特别规定时，可以实行过错推定。亦称为过错推定原则。它是适用过错责任原则的一种方法。它是根据损害事实的发生推定行为人主观上有过错，只有行为人证明自己确无过错时，才免除责任。过错推定原则与一般过错责任原则所不同就在于举证责任。一般的过错责任的举证责任在受害人，过错推定原则实行举证责任的倒置，即把举证责任加给致害人，致害人须证明自己无过错，否则推定其有过错。

　　医疗损害赔偿责任作为一种特殊民事责任，将适用何种归责原则呢?《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第(八)项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医方就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这就明确规定了对医疗损害赔偿案件应适用过错推定原则。

　　在医疗损害赔偿责任中适用过错责任原则时，应特别注意的问题，就是举证责任。适用过错推定原则，在举证责任上实行举证责任倒置，并不是所有的举证责任都要由医疗机构承担。《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第四条第(八)项规定的只是部分举证责任倒置，即医疗机构对是否有医疗过错、医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系等负有举证责任。患方与医疗机构之间是否存在医患法律关系，患方是否存在损害事实、是否存在实际损失、损失多少等，举证责任均在患方，否则，患方将承担败诉后果。

　　注释：

　　①孙山《医疗过错别把包袱甩给患者》 中国法院网(www.chinacourt.org) 2003. 1. 30

　　②《丰富和完善现代民事审判制度为全面建设小康社会提供司法保障—就全国民事审判工作访最高人民法院副院长黄松有》 人民法院报2003年3月28日第四版。