从本案看团体健康险中的询问与告知

  　　2006年8月31日，A大学与Y保险公司签订了学生团体健康保险合同一份，投保了包括学生住院医疗保险在内的三个险种，学生住院医疗保险保额为6万元，受益人为被保险人即包括X同学在内的7000余名学生，保险期限为一年。

  　　投保单规定：“投保人、被保险人必须如实告知，否则保险人有权依法解除合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。”保险条款规定，订立本合同时，保险公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。保险条款还规定，因未告知的既往症，造成被保险人发生医疗费用的，保险公司不负给付保险金的责任。订立保险合同时，Y保险公司未要求参保学生进行体检，未向每名学生提供书面合同条款说明资料及健康状况的询问单，亦未要求A大学在参保学生名单中设置包括既往病史在内的健康告知状况明细。A大学在投保单的投保人声明栏盖了章，并书面声明已向保险公司“如实告知”。投保单中告知声明书的“被保险人健康告知栏”及“其他告知事项”的每一询问事项后的答复栏中均为空白。

  　　同年10月13日，X同学因“突发头痛伴呕吐7小时”住院，经诊断为左小脑动静脉畸形，X同学3年前有左小脑动静脉畸形手术史。X同学经住院手术治疗，医疗费合计36719.9元。X同学向Y保险公司提出给付保险金申请，后者以X同学有未告知的既往症为由拒赔，X同学遂诉至法院。

[判决]

  　　法院认为，上述保险合同合法有效。X同学在保险期限内住院并支付了医疗费用，已构成保险事故。投保人的告知范围，以保险人询问的事项为限，对保险人未询问的事项，不负有告知义务。Y保险公司提供的投保单、保险条款中规定了投保人、被保险人必须如实告知，且以书面告知为准。在订立保险合同时，Y保险公司应书面询问每名学生的身体状况，以及是否有与重大疾病有关而涉及保险人免责的既往症等内容。但保险公司未能举证证明其已就上述问题向投保人提出过具体的询问。虽然A大学在投保单的投保人声明栏盖了章，并出具了“已如实告知”的声明，但这并不能证明Y保险公司向投保人A大学一一询问过每名参保学生的身体状况以及是否有既往症。这就使得作为被保险人之一的X同学，在对投保单和保险条款中所规定的询问内容和不履行告知义务的后果处于不知情的状况下，无法通过投保人A大学向Y保险公司告知其既往病史。而投保人A大学在Y保险公司未提出一一询问的情况下，并不负担对X同学的既往症告知的义务。因此，Y保险公司因未告知的既往症而免责的保险条款不发生效力，对X同学住院所产生的合理医疗费用，应承担给付保险金的责任。据此，法院判决被告Y保险公司给付原告X同学保险金22751.97元。

[评析]

　（一）学生团体健康保险解读

  　　学生团体健康保险是常见的团体险种，通常投保人为学校，被保险人及受益人为在校学生。该险种参保人数多、年轻健康体比例高、保险代理成本低，故该险种收取的保险费较低，承保手续也较为简便，保险公司一般不要求对被保险人进行体检。许多保险公司在设计该类保险产品时，对因投保人不告知被保险人的身体状况或既往症等情形而发生保险事故的概率已进行过测算，理赔风险率已经计入保费的费率之中，故不再对被保险人的身体状况提出询问，也不要求对被保险人的身体状况如实告知，发生保险事故后保险公司即行理赔。但也有一些保险公司要求投保人或被保险人对被保险人的身体健康状况如实告知，此时，应如何进行询问与告知的实务操作？如因参保学生未告知既往症而发生医疗费用，保险公司是否应理赔？要解决这两个问题，还须从学生团体险询问与告知的特点入手进行分析。

（二）学生团体健康保险询问与告知的特点

    1．告知义务人

  　　我国保险法仅规定了投保人负有告知义务，但在投保人和被保险人不是同一个人时，应当认定告知义务同样适用于被保险人，保险公司的保险条款一般均要求被保险人须履行告知义务。学生团体险的投保人为学校，被保险人及受益人为在校学生，学校与参保学生都应当是告知义务人。故法院对本案告知义务主体系投保人和被保险人的判断是正确的。

  　　2．告知事项范围

  　　我国保险法采询问告知主义原则，要求投保人只须如实回答保险人对保险标的风险状况提出的询问即可。投保人与被保险人应当告知的事项，仅限于投保人或者被保险人知道或者应当知道的重要事实或事项。本案的保险单及保险条款，要求投保人及被保险人对被保险人的身体健康状况进行告知。因此，法院将参保学生的身体状况以及是否有既往症等内容作为告知事项的范围是合理的。

  　　3．学生团体健康保险中保险人的询问

  　　我国保险法未明确提出询问的方式，但询问方式应当以书面方式提出，这样便于证据保全，这已成为我国保险业界的共识。

  　　“书面询问”不仅要求询问以书面方式提出，而且要求诉讼上的证明须以书面形式提出资料，否则就不具有证据能力而应被法庭所排除。在具体操作层面上，保险人不仅应将所有要询问的事项均列入投保单或其他书面文件中，而且投保方回答的所有问题亦应全部以书面形式记载于投保单或其他书面材料中；保险人有义务将上述包括投保单在内的书面材料制作一份副本提供给投保人以备查，否则保险人不得以单方面提供的投保单等材料来对抗投保人。

  　　普通的人寿保险中因投保人与被保险人多为同一人，或保险关系人相对较少，实务操作上及理论认识上不存在多大的差异。但在团体人寿保险中，投保人与被保险人并非同一人。与之相对应，保险人对保险条款的说明义务也应当落实到投保人及每一名被保险人。我国保险法对保险人的说明义务采取的是严格责任原则，尤其是责任免除条款，未明确说明的，该条款不产生效力。但我国保险法对保险人如何履行说明义务没有作出规定。笔者认为，在学生团体健康保险中，保险公司如要求投保人或被保险人如实告知，则应当采取以下说明与询问措施：

  　　首先，保险公司应当履行明确说明义务。如通过学校向每名参保学生发放保险条款等资料，向参保学生说明保险合同条款，尤其是对保险人责任免除条款进行明确说明。

  　　其次，对每名参保学生一一提出询问。如通过学校向每名参保学生发放询问单，由参保学生填写后交给保险公司；或者要求学校在参保学生名单中设置健康告知栏，用以记载学生的身体状况。同时，保险公司应当制作副本供学校备案。

  　　综上，对本案中学校在投保人声明栏内盖章及出具“已如实告知”的声明，法院认定其不具有保险公司已经履行询问义务之证明效力，是合乎法理的。

南京师范大学法学院法硕研究生：邢嘉栋 万德亮