医患关系存在的证明责任到底由谁负担？

【案情】
2008年8月23日原告侯小雄在新疆打工期间出现身体不适遂前往兰州军区乌鲁木齐总医院门诊部检查，被诊断为丙肝患者。原告认为其只有1993年10月在安福县人民医院住院治疗并进行过输血，因其认为丙肝一般只能通过输血传播，故其认定被告在为其输血时未检测供血者的血液异常，故被告存有医疗过错。原告遂诉至法院要求被告赔偿20万元。

【分歧】

医患关系存在的证明责任到底由谁负担？

第一种意见认为， 医疗纠纷案件属于专业性、技术性较强的侵权损害赔偿案件。因为在现实生活中，患者和医疗机构之间虽然是平等主体之间的关系，但双方在知识结构、举证能力等方面有很大的差距，此类案件如按一般过错责任原则由患者证明医疗机构及其医务人员在诊疗过程中有过错，对于患者显然过于苛刻。本案中，要求原告提供17年前的就诊材料困难较大，对于患者显然过于苛刻。而医院有比较正规的档案管理制度，具有较强的举证能力，应适用举证责任倒置，要求医院提供原告主张的就诊时段的接诊档案记录，证明原告是否与医方存在医患关系。

第二种意见认为，举证责任倒置是法律在“谁主张，谁举证”的一般举证责任原则下设定的例外，其适用范围应严格限定在法律明确规定的倒置举证责任范围之内。因医疗侵权行为引起的侵权诉讼，实行的是因果关系推定和过错推定。而医患关系的证明责任，仍然应当依照“谁主张，谁举证”的一般举证责任原则由原告负担。

【评析】

笔者同意第二种意见。理由如下：

民事诉讼中对举证责任的分配，通常遵循“谁主张，谁举证”的原则，由提出权利请求和事实主张的一方承担举证责任。目前，在医疗行为引起的侵权诉讼活动中，举证责任的分担是依据2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项的规定。即“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 .” 明确了在医疗侵权诉讼中，适用举证责任倒置。从文义上看，对医疗机构应达到的证明标准的要求是相当高的。“不存在因果关系”，既包括不存在直接因果关系，也包括不存在间接因果关系；“不存在医疗过错”，既包括不存在重大医疗过失，也包括不存在一般的医疗差错。这一证明标准，要求医疗机构所提供的证据达到客观真实的程度。换句话说，因医疗侵权行为引起的侵权诉讼，实行的是因果关系推定和过错推定。实行因果关系推定，这就意味着在因果关系的要件上不必由受害人举证证明，而由法官实行推定。原告只要证明自己在医院就医期间受到损害，那就可以向法院起诉，不必证明医院的医疗行为与损害后果之间有因果关系。法官实行因果关系推定以后，如果医疗机构认为自己的医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者其医疗行为没有过错，可以举证证明自己的主张。如果证明成立，推翻因果关系推定，免除医疗机构的责任；如果医疗机构提不出具有合理说服力、足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。实行过错责任推定，原告不承担证明医疗机构存在医疗过错的责任，法官直接推定医疗机构有过错。如果被告的医疗机构主张自己无过错，则必须自己举证说明。医疗纠纷案件属于专业性、技术性较强的侵权损害赔偿案件。此类案件如按一般过错责任原则由患者证明医疗机构及其医务人员在诊疗过程中有过错，对于患者显然过于苛刻。因为在现实生活中，患者和医疗机构之间虽然是平等主体之间的关系，但双方在知识结构、举证能力等方面有很大的差距，具体表现在以下几个方面：

（一）专业知识和能力不同。

由于医疗侵权案件涉及专业性极强，治疗过程本身具有极为隐秘和精细的技术要素，患者患者所掌握的只是自己受到损害的事实，仅凭自己的知识和能力无法证明医疗单位存在过错。尤其是间隔时间较长的医疗隐患，由患者举证更加困难。从专家责任角度看，医疗机构及其医务人员从事的诊疗服务具有极高的专业性，作为专家的一方－医疗机构，在医疗纠纷中应当承担专家责任，证明自己的诊疗行为不存在过错以及诊疗行为与损害后果之间不存在因果关系。

（ 二）、从举证能力角度看，医方具有较强的举证能力。

1、如前所述，医疗机构作为医疗专家，对于其所提供的医疗服务，较之一般患者而言，显然具有更高程度的了解和掌握，由其证明自己没有过错并非不能做到，而且这个难度远低于患方举证的难度。即便存在少数目前医学尚未完全掌握的疾病，只要医疗机构的诊疗行为符合现有诊疗规范，也完全可以证明自己的诊疗行为不存在过错。因此从专业能力来讲，医疗机构较之患方显然更具有举证能力。

2、医疗机构为患方提供诊疗行为的全过程基本上无法全部再现，相对而言，能够最大程度上再现诊疗全过程的只有病历资料。病历资料绝大部分由医疗机构单方制作和保管，患方除依程序索取，不可能得到医疗机构主动提供的病历。病历的主要部分均由医方单独制作，即使部分病历有患者签名（主要是知情告知书），绝大多数也只在客观病历之中。在医疗纠纷发生之后，按照《医疗事故处理条例》的规定，医疗机构将仅给患方提供客观病历的复印，对于主观病历不予提供复印复制。患者在诉讼前始终无法得到完整病历，在此基础上要求其举证证明诊疗过错显然是不公平的。因此从证据保管的角度看，由医疗机构进行举证更为公平。

所以综合医患双方的知识结构和能力的差距，信息占有不平等状态，举证能力的悬殊差距等因素，这种举证责任的分配机制是合理和便于操作的。

2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项的规定体现了公平原则和诚实信用原则，有利于保护患者的合法权益。该规定在举证责任分配上，将证明案件事实的重要的、复杂的部分，分配由医疗机构举证加以证明；次要的、相对简单的事实由患者举证证明。正是从这一意义上我们说，医疗侵权诉讼实行举证责任倒置。

举证责任倒置是法律在“谁主张，谁举证”的一般举证责任原则下设定的例外，其适用范围应严格限定在法律明确规定的倒置举证责任范围之内。因医疗侵权行为引起的侵权诉讼，实行的是因果关系推定和过错推定。应当注意的是，这种倒置只是部分倒置，并非由医疗机构承担全部举证责任。而医患关系的证明责任，仍然应当依照“谁主张，谁举证”的一般举证责任原则由原告负担。

本案中，原告未提供门诊病历或者住院病历，包括各种检验、化验报告单、收据等证据，以证明医患关系存在故无法认定原、被告之间存有医患关系。因此原告要求被告赔偿的诉讼请求缺乏事实和法律依据，应予驳回。

作者：安福县人民法院 彭世宇