旧伤复发鉴定

发布日期：2014-07-16 作者：110网律师

个人申请
郑州市劳动能力鉴定委员会：
  本人姓名，身份证号                  ，是单位名称的职工。自   年   月至自   年   月在        服役，从事兵种。自   年   月在此公司工作，从事工作岗位或工种。
     年   月   日进行革命军人伤残评审。受伤害的经过及伤后具体诊疗过程。经医疗机构名称诊断为：      。
   年   月   日，本人经  医疗机构名称诊断为：      。   诊疗经过  。本人认为本次病情属旧伤复发。特申请旧伤复发确认。

（职工签名）
年    月    日

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