超出医保范围保险公司是否赔偿的民事判决书

发布日期：2014-10-29 作者：崔新江律师

河南省罗山县人民法院
民事判决书
（2013）罗民初字第1XXXX号
    原告姜XXXX，男，1967年8月生，汉族。
    被告杨XXXX，男，1966年11月生，汉族。
    被告中国人民财产保险股份有限公司XXXX支公司。
    原告姜XXXX与被告杨XXXX、被告中国人民财产保险股份有限公司XXXX支公司（以下简称财保XXX支公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告姜XXXX和被告杨XXXX、被告财保XXXX支公司到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
    原告姜XXXX诉称，2013年8月7日早晨，其驾驶二轮摩托车从朱堂乡万河老家由西向东行驶至省道339线朱堂乡肖畈路口时遇到被告杨XXXX驾驶三轮汽车左拐弯，因被告杨XXXX未减速也未让原告先行，致两车相撞，原告受伤，摩托车损坏。此事故经罗山县公安交警大队认定，被告杨XXXX负此事故主要责任。原告伤后住院治疗12天，出院后，其多次要求被告杨XXX赔偿，被告杨XXX称其购买了保险，一直不予赔偿，现原告要求被告赔偿医疗费5020.67元、护理费4089.6元、误工费4089.6元、住院伙食补助费360元、营养费1440元、车辆损失1870元、交通费300元等合计17169.87元，并承担本案诉讼费用。
    被告杨XXX辩称，原告要求赔偿误工费、护理费、营养费过高，其驾驶的车辆购买了保险，原告的损失应该由保险公司赔偿。
    被告财保XXX支公司辩称，原告要求赔偿医疗费中超出医保范围用药的部分不应赔偿，误工费、护理费、营养费、交通费赔偿金额过高，原告车辆损失未进行定损，不应赔偿，诉讼费不由其承担，同意在交强险责任限额内合理赔偿。
    经审理查明，2013年8月7日7时许，被告杨XXXX驾驶豫SF1XXXX号三轮汽车沿省道339线由东向西行驶至罗山县朱堂乡肖畈路口左转弯时，与相对方向原告姜XXXX驾驶的豫S2XXXX号二轮摩托车相撞，致原告姜XXX受伤，摩托车受损，造成交通事故。经罗山县公安交警大队2013年8月19日罗公交认（2013）第2XXXX号《道路交通事故认定书》认定，被告杨XXXX负此事故主要责任，原告姜XXX负此事故次要责任。原告杨XXX伤后先被送往罗山县朱堂乡卫生院治疗，支付医疗费955.6元，后当日被转往罗山县中医院，住院治疗12天后出院，支付医疗费4065.07元，其出院医嘱：1、加强营养，全休两个月。2、左侧鼻骨骨折必要时行相应治疗。3、不适随诊。原告驾驶的摩托车损坏后，在罗山县灵山镇南街熊仁富处进行维修，支付材料及维修费1870元。原告另还提供支付交通费300元的证明一份。另查明，被告杨XXXXX驾驶的豫SFXXXX号“时风”牌自卸三轮汽车于2013年1月4日在被告财保XXXX支公司处投保了机动车交通事故责任强制保险，保险期间自2013年1月13日0时起至2014年1月12日24时止。其中死亡伤残赔偿责任限额110000元，医疗费用赔偿责任限额为10000元，财产损失赔偿限额为2000元。事故发生后，被告杨XXXX为原告姜XXXX垫付了医疗费180元。
    原告姜XXX为农业家庭户口。河南省上一年度农、林、牧、渔业职工年平均工资为20732元，居民服务业和其他服务业年平均工资为25379元。
    本院认定的上述事实，有道路交通事故认定书、入院证、诊断证明、出院证、医疗费票据及费用清单、交通费证明、车辆受损照片、维修清单及维修费票据、交强险保险单、双方当事人陈述等证据证实，并经庭审质证和本院审查，可以采信。
    本院认为，公民的健康权受法律保护，受到侵害时依法应得到相应赔偿。本案被告杨XXXX驾车与原告姜XXXX驾驶的车辆相撞，致原告受伤，造成交通事故，该事故经罗山县公安交通警察大队认定被告杨XXX负此事故主要责任，原告姜XXXX负此事故次要责任，双方当事人在法定期间内均未对该事故认定书提出异议，故该事故认定书已经生效，本院予以确认。被告杨XXX驾驶的豫SXXX号“时风”牌自卸三轮汽车在被告财保XXX支公司投保了交强险，且在保险期间内肇事，对于原告的各项损失，首先应由被告财保XXX支公司在交强险责任限额内先行赔偿，超出保险责任限额的部分再由原告姜XXXX和被告杨XXX按事故责任比例承担。原告的误工时间，本院根据其出院医嘱，确定为72天（住院12天+全休两个月60天）。原告提供维修车辆清单及维修票据，要求被告赔偿损失，因原告驾驶的二轮摩托车确在该起交通事故中受损且该费用是原告维修被损坏车辆的合理支出，故原告该诉请于法有据，本院予以支持。原告要求按72天计算护理费和营养费，但其未提供相关医疗或鉴定机构的意见，且二被告不予认可，本院对此不予支持，其护理费和营养费计算期间应按原告住院治疗的时间确定为12天。被告辩称原告支出的医疗费中超出医保范围用药部分不应赔偿，以及原告车辆损失未进行定损不应赔偿，没有法律依据，其辩解本院不予采纳。根据原告的诉讼请求，结合二被告的答辩质证意见，经审核原告姜XXXX应纳入赔偿的项目和数额为：1、医疗费5020.67元（955.6元+4065.07元）；2、误工费4089.6元（20732元/年÷365天×72天）；3、护理费834.38元（25379元/年÷365天×12天）；4、营养费180元（12天×15元/天）；5、住院伙食补助费360元（12天×30元/天）；6、摩托车维修费1870元；7、交通费300元，以上合计12654.65元，原告上述损失均未超出被告杨XXX所驾车辆投保交强险各项责任赔偿限额，应全部由被告财保XXX支公司在交强险赔偿责任限额内进行赔偿。被告杨XXX垫付的180元医疗费，待被告财保XXX支公司赔付款到位后，由原告姜XXX退还给被告杨XXX。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第十五条、第十六条、第十九条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款、《中华人民共和国保险法》第六十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十五条第一项、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
    一、被告中国人民财产保险股份有限公司XXX县支公司于本判决生效之日起五日内赔付原告姜XXX各项损失12654.65元。被告杨XXX垫付的180元医疗费，待保险公司赔付款到位后，由原告姜XXX退还给被告杨XXX。
    如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照
    《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
    二、驳回原告的其他诉讼请求。
    案件受理费229元，由原告姜克翠69元，被告杨业宏负担160元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。

审  判  长    韩XXXXX
审  判  员    马XXXXX
人民陪审员    黄XXXXX
二〇一三年十二月二十三日
书  记  员    李XXXXX

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