交通事故发生后，保险合同能否以保险合同中“非医保不赔”条款免除赔偿责任

交通事故发生后，保险合同能否以保险合同中“非医保不赔”条款免除赔偿责任
XX市XX区人民法院（20XX）X民一（民）初字第X号民事判决书
原告史XX。
委托代理人王XX，XX市XX律师事务所律师。
被告王XX。
被告XXXX基础工程有限公司。
法定代表人孙XX，总经理。
委托代理人汪X，XXXX律师事务所律师。
被告XXXX财产保险股份有限公司XX市XX支公司。
负责人种X，总经理。
委托代理人唐XX，男，XXXX财产保险股份有限公司XX市XX支公司法律顾问。
委托代理人朱XX，男，XXXX财产保险股份有限公司XX市XX支公司法律顾问。
原告史XX与被告王XX、XXXX有限公司（以下简称“XX公司”）、XXXX财产保险股份有限公司XX市XX支公司（以下简称“XXXX支公司”）机动车交通事故责任纠纷一案，基层法院于20XX年X月X日立案受理后，依法适用简易程序，于20XX年X月X日公开开庭进行了审理。原告史XX及其委托代理人王XX，被告XX公司的委托代理人汪X，被告XXXX支公司的委托代理人唐XX到庭参加了诉讼。被告王XX经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭，基层法院依法缺席审理。本案现已审理终结。
原告史XX诉称，20XX年X月X日X时许，在XX市XX区XX路进XX路北约X米处，被告王XX驾驶XDXXXXX重型自卸货车沿XX路机动车道由X向X行驶至上述地点右转弯时，与驾驶电动自行车沿XX路非机动车道由X向X行驶的原告史XX发生碰撞，事故致原告车损、人伤。20XX年X月X日，XX市公安局XX分局交通警察支队出具道路交通事故认定书1份，载明：被告王XX具有驾驶超过核定载质量的重型自卸货车上道路行驶，在右转弯过程中未确保安全通行等违法行为，原告史XX具有驾驶安全技术状况不符合标准的电动自行车上道路行驶的违法行为，综合双方的过错，认定被告王XX承担事故主要责任，原告史XX承担事故次要责任。事故发生后，原告先后至XX市第X人民医院、XX市XX区XX医院进行治疗。20XX年X月X日，原告所受损伤经XXXX司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：被鉴定人史XX肢体交通伤，后遗全身广泛瘢痕形成、左上肢、左手功能障碍，分别构成X级伤残、X级伤残、X级伤残。损伤后治疗休息期自受伤之日起至本次评残日前一日，营养期X日，护理期自受伤之日起至本次评残日前一日。原告认为本次交通事故给其造成的损失有：医疗费人民币X元（以下币种同）、住院伙食补助费X元、营养费X元、误工费X元、护理费X元、残疾赔偿金X元、被抚养人生活费X元、精神损害抚慰金X元、交通费X元、鉴定费X元、律师代理费X元，合计X元。事故发生后，被告XX公司为原告垫付医疗费X元。被告王XX驾驶的XDXXXXX重型自卸货车的所有人为被告XX公司，该车在被告XXXX支公司投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）、第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”），故原告诉讼来院，请求判令：三被告对原告的损失予以赔偿，其中XXXX支公司在交强险和商业三者险的限额内先行赔付，精神损害抚慰金在交强险内优先赔偿；不足部分由被告王XX与被告XX公司连带承担80%的赔偿责任。
被告XXXX支公司辩称，对事故经过、责任认定无异议。肇事车辆XDXXXXX重型自卸货车在我司投保交强险、赔偿限额为1，000，000元的商业三者险及不计免赔险，保险期间内发生本起交通事故，愿意在交强险限额内承担赔偿责任，超出交强险的部分按照事故责任比例分摊。因被告王XX存在超载的违法行为，根据商业保险合同，应扣除10%的绝对免赔率。对原告各项赔偿请求的意见如下：医疗费应扣除10%的非医保用药；住院伙食补助费、误工费、护理费予以认可；营养费认可20元／天；残疾赔偿金认可伤残系数35%，标准由法院依法确定；被抚养人生活费，考虑到原告伤情确实比较严重，同意按照35%的系数计算，具体标准由法院依法确定；精神损害抚慰金应按35%的伤残系数计算，并考虑事故责任比例；交通费认可X元；鉴定费、律师费不属于保险理赔范围。
被告XX公司辩称，对事故经过、责任认定无异议。我司已在被告XXXX支公司投保了交强险、商业三者险及不计免赔险，故原告的损失应由保险公司先行承担，对不属于保险理赔范围的损失愿意按事故责任比例承担。事发后，我司已为原告垫付医疗费X元，应在本案中一并处理。被告王XX系我司员工，在履行职务行为过程中发生本起交通事故，相应责任由我司承担。对原告各项赔偿请求的意见如下：医疗费不同意扣除非医保用药，应全部由被告XXXX支公司承担；鉴定费、律师费属于被告XXXX支公司的理赔范围，不应由我司承担；其他费用的意见与被告XXXX支公司意见一致。另外，原告超出交强险赔偿限额的损失，认为被告XXXX支公司应按事故责任承担80%的赔偿责任，不应扣除绝对免赔率10%。
被告王XX未作答辩。
经审理查明，原告诉称的事故经过、责任认定、原告的伤残等级及“三期”情况属实，基层法院依法予以确认。
另查明：1、肇事车辆XDXXXXX重型自卸货车在被告XXXX支公司投保了交强险、赔偿限额为1，000，000元的商业三者险及不计免赔险，保险期间内发生本起交通事故；2、被告王XX系被告XX公司员工，在履行职务行为过程中发生本起交通事故；3、事发后，原告共住院X天，支付各类医疗费X元（其中X元由被告XX公司垫付）；4、事发前，原告在XX服饰（XX）有限公司工作，经常居住地在XX市XX区XX镇XX路XXX弄XXX号XXX室；5、为聘请律师代理诉讼，原告支付律师代理费X元；6、原告与案外人徐XX生育一子徐某某，至原告定残之日案外人徐某某已年满4周岁。
以上事实，有庭审笔录、道路交通事故认定书、原告身份证、户口本复印件、被告驾驶证、行驶证复印件、交强险保单、商业保险保单复印件、门急诊病历、医疗费发票、出院小结、住院费用清单、处方笺、司法鉴定意见书、鉴定费发票、劳动合同、房屋租赁合同、上海市临时居住证、结婚证、聘请律师合同、律师费发票等证据所证实，经庭审质证，本院认为，上述证据真实、合法，且与本案具有关联，基层法院依法予以采信。
基层法院认为，公民享有的民事权益受法律保护，行为人因过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险责任限额内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔付；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。本案肇事车辆XDXXXXX重型自卸货车在被告人保贾汪支公司处投保了交强险和商业三者险，该车驾驶员即被告王XX在本起事故中承担事故主要责任，故被告XXXX支公司应在交强险的各项责任限额内（其中死亡／伤残赔偿限额为110，000元，医疗费用赔偿限额为10，000元，财产损失赔偿限额为2，000元）对原告的损失承担赔付责任。原告请求精神损害抚慰金在交强险的责任限额内优先受偿，于法有据，基层法院依法予以支持。
超出交强险限额且属于商业三者险赔偿范围的损失，依法应由被告XXXX支公司根据保险合同予以赔付。本案中，被告XX公司与被告XXXX支公司对商业三者险的赔偿范围和赔偿比例存在较大争议。被告XX公司认为，原告所有的损失均属于保险理赔范围，超出交强险赔偿范围的损失，被告XXXX支公司均应按责承担80%的赔偿责任。被告XXXX支公司则认为，根据商业三者险保险条款约定：医疗费应扣除10%的非医保用药；鉴定费、诉讼费、律师费不属于保险理赔范围；被告王XX存在超载行为，应增加绝对免赔率10%。本院认为，商业三者险保险条款是被保险人即被告XX公司在投保商业三者险时，由保险人即被告XXXX支公司提供的格式合同条款，其条款是否合法有效应视具体情况进行分析：
一、关于医疗费是否应当扣除非医保用药的问题。基层法院认为，尽管被告XXXX支公司提供的商业三者险保险条款第二十七条约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，但该条款并未明确约定非医保用药保险公司不予赔偿。根据《合同法》第四十一条的规定，对格式合同条款的理解发生争议的，应作出不利于提供格式条款一方的解释。其次，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，性质上与商业三者险不同。商业三者险是商业性保险，不具有公益性质，保险人收取的保费远高于国家基本医疗保险的保费，投保人对加入保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险。如果保险公司按照商业性质收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准进行理赔，明显属于减轻其理赔责任、限制投保人利益。可见，被告XXXX支公司提出扣除非医保用药的意见违背了合同权利义务对等原则。最后，受害人因交通事故受伤进行治疗，用药的种类和剂量已不属于其控制的范围，且从保护受害人人身健康权的角度出发，保险公司也不应通过所谓的合同约定对用药范围予以限制。综合上述理由，基层法院认为，被告XXXX支公司提出的医疗费应扣除非医保用药10%的意见于法无据，基层法院不予采信。
二、关于诉讼费、鉴定费、律师费是否属于商业三者险理赔的问题。基层法院认为，鉴定费系原告发生交通事故后为确定其伤残等级和“三期”情况所必然产生的费用。被告XXXX支公司在商业三者险条款中并未明确该费用不予理赔，作为受害人的合理损失，被告XXXX支公司应在商业三者险中予以赔偿。对于诉讼费，因商业三者险条款第七条第（七）项中明确约定诉讼费不属于保险理赔范围，该条款表述清楚、明确，不存在歧义，故该费用不属于商业三者险的赔偿范围，应由被告XX公司按责承担。至于律师费，基层法院认为，该费用并非受害人发生交通事故后必然产生的损失，且性质上属于间接损失，已经超出了保险合同的可预见范围，不应由被告XXXX支公司在商业三者险范围内予以赔偿，应由被告XX公司按责予以承担。
三、关于超载是否应增加免赔率10%的问题。基层法院认为，被告XXXX支公司提供的商业三者险保险条款第九条第（二）项明确约定：“违反安全装载规定的，增加免赔率10%”。在不计免赔率特约条款中再次明确约定：“因违反安全装载规定而增加的免赔金额应由被保险人自行承担。”上述约定在条款中十分清晰，且均已加粗标识，投保人应该可以充分注意到。同时，超载作为一种典型违法行为被保险人应当知道，保险人据此增加其免赔率亦属合法、合理，并未限制投保人或被保险人的权利。因此，基层法院认为，被告王兴成在事发时存在超载的违法行为，被告XXXX支公司根据商业三者险条款的约定，可在商业三者险理赔时增加10%的免赔率。
交强险和商业三者险理赔后，原告仍有不足的损失，依法由被告王XX的用人单位即被告XX公司按责承担80%的赔偿责任。原告要求被告王XX与被告XX公司承担连带赔偿责任，缺乏法律依据，基层法院不予支持。
对原告具体损失中的医疗费，基层法院根据医疗机构出具的医疗费发票等收款凭证，结合门急诊病历、出院小结、处方笺等相关证据，确定为X元。对住院伙食补助费，本院按照20元／天的标准，期限参照住院收费票据计算X天，金额为X元。对营养费，考虑到原告伤情较重，基层法院酌情按40元／天的标准，期限参照鉴定意见计算X天，金额为X元。对原告主张的误工费X元、护理费X元，被告XX公司与被告XXXX支公司均无异议，基层法院依法予以支持。对残疾赔偿金，考虑到事发前原告的经常居住地在城镇，且主要收入来源于城镇，故基层法院酌情按照20XX年XX市城镇居民人均可支配收入X元／年的标准，结合原、被告协商一致伤残系数35%，自原告定残之日起计算20年，金额为X元。对案外人徐某某的被抚养人生活费，因至原告定残之日案外人徐某某已年满4周岁，且其尚有案外人徐XX承担一半的抚养义务，故对该费用本院根据原、被告协商一致的劳动能力受限程度35%，参照20XX年XX市城镇居民人均消费性支出X元／年的标准计算14年，金额为X元，该费用一并计入残疾赔偿金中。对精神损害抚慰金，考虑到原告系女性，事故造成原告全身广泛瘢痕形成，左上肢、左手功能障碍，分别构成X级伤残、X级伤残、X级伤残，该损害后果必然给原告造成严重精神损害，故对原告的该项赔偿请求本院依法支持X元。对交通费，根据原告的就诊记录，基层法院酌情支持X元。对鉴定费，属于原告的合理损失，基层法院凭据予以支持，金额为X元。对律师费，因原告相对缺乏法律知识，其聘请律师代理诉讼，有利于其诉讼权益的实现，故基层法院酌情支持X元。
综上，原告史XX因本起事故造成的损失：医疗费X元、住院伙食补助费X元、误工费X元、营养费X元、护理费X元、残疾赔偿金X元（包括被抚养人生活费X元）、精神损害抚慰金X元、交通费X元、鉴定费X元、律师费X元，合计X元。被告人保贾汪支公司应在交强险责任限额内赔偿原告X元（包括精神损害抚慰金X元）、在商业三者险限额内赔偿原告X元。根据事故责任，被告XX公司应赔偿原告史XX   X元，被告XX公司已支付X元，原告同意该钱款在本案中一并处理，故原告应返还被告XX公司X元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第三十四条第一款、第四十八条、《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：
一、被告XXXX财产保险股份有限公司XX市XX支公司于本判决生效之日起十日内在交强险责任限额范围内赔付原告史XX   X元（包括精神损害抚慰金X元）；
二、被告XXXX财产保险股份有限公司XX市XX支公司于本判决生效之日起十日内在商业三者险责任限额范围内赔付原告史XX    X元；
三、原告史XX于本判决生效之日起十日内返还被告XXXX工程有限公司X元；
四、驳回原告其余的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费X元，减半收取计X元，由原告史XX负担X元，由被告XXXX工程有限公司负担X元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向基层法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于XX市第一中级人民法院。
 
 
 
代理审判员  XXX
二〇XX年X月XX日
书记员  XXX
律师认为：
在实践中，“非医保不赔”本身与我国的《合同法》、《保险法》的规定相违背。作为格式条款保险公司在和当事人订立合同时并没有履行合理的提示说明义务。该条款与我国的民法，保险法的基本原则相违背。本身该条款的来源是不合法的。本案中，原告因此次交通事故造成左手功能障碍，构成八级伤残，其治疗费用所使用的药品包括医保用药和非医保用药，保险公司提出商业三者险“非医保不赔”不论从合法性还是合理性上看都是站不住脚的，是与当事人的合法权益向背道的，从司法审判的立场上来看该条款是无效的，应当充分保障当事人的合法权益，维护当事人的正当诉求，体现司法的实质正义。