但广东晟典律师事务所安星律师认为,首先要看社保局对社康中心实施“暂停社会医疗保险定点资格”的行为到底属于什么性质。从表面上看它具有以下特征:一、双方是监管和被监管的关系;二、监管的主体是行政机关(社保局);三、被监管人不属于监管者的下级单位,因此不是行政机关的内部管理活动;四、具有强制惩罚的性质,甚至将与此毫不相关的参保群众的就近享用医保的权利也临时性剥夺了。以上特征非常接近行政处罚的主要特征。如果是行政处罚,那么就要遵循《行政处罚法》。《行政处罚法》对于处罚的种类和设定都有明确的规定。但是“暂停资格”属于何种处罚种类,其法律依据暂无法考证。
既然社保局与医疗机构之间关于定点医疗机构医疗有服务协议,社保局说这是医疗机构应当承担的“违约责任”。这一说法是存在问题的,因为“违约责任”是对民事法律而言的,是针对平等民事主体之间的合同而言的,社保局与医疗机构在这样的协议当中何以是平等的民事主体?
《深圳市社会医疗保险办法》第63条第二款还有这样的规定:“非营利性医疗机构经市社会保险机构选择确定为定点医疗机构的,不得拒绝。”显然出自该《办法》的协议具有一定的强制性,并不完全体现民事合同“自愿、合意”的意思表示,因此所谓的约定的违约责任不是、合同法所指向的违约责任。有行政机关强制的“违约责任”,本质上无异于行政处罚。行政处罚的设定必须以法律、法规为依据,而不是以协议书为依据。
追问3
处罚是因医保卡冒用还是其他问题?
“对莲花北二社康中心的处罚并不只是依据医保卡冒用。”根据黄险峰的解释,该社康中心还存在部分收费超出物价标准、付费处方提供不全等多种违规行为。基于此,深圳市社保局才对其进行处罚,然后把处理结果通报给医院。如果对方对此有争议,可以按民事法律途径予以解决。
根据《深圳市社会医疗保险办法》、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》的相关规定,定点医疗机构应该要建立医保卡核卡制度,保障参保人的权益。“现在不少参保人因为掉卡后被人冒用刷卡看病和医院打官司,所以定点医疗机构需要建立核卡制度。”黄险峰称,社保工作人员用他人的卡看病,只是检查该中心是否存在管理漏洞,而不是依据此对其处罚。
“社保部门从来没有因为一家社康中心和医院因为核卡不严对其处罚。”社保局医保处一负责人称,在调查时,莲花北二社康中心在核卡制度确实存在漏洞,工作人员看病过程中,值班医生和收费窗口处没有任何核卡行为。
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