医疗事故案例(八)

案件简述: 教师，施民生医疗纠纷案，省医学会鉴定为三级丙等医疗事故

教师施民生医疗纠纷案被鉴定为三级丁等医疗事故
医疗事故技术鉴定陈述书

江西省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室及各位专家：

受施民生的委托，江西赣兴律师事务所刘冬冬律师作为代理人，支持并协助其维护自身权益，接受委托后，本律师做了大量工作，协助其完成了两次司法鉴定和一次医疗事故技术鉴定。第一，2008年12月12日江西南昌司法鉴定中心赣洪司鉴中心[2008]临证字第10号鉴定书，鉴定专家在审查分析意见中认为：新余市人民医院在诊治施民生疾病诊断上存在入院检查不完善，造成漏诊、误诊，致椎管探查手术指征和选择时机不妥以及手术造成椎间盘炎、损伤马尾神经致大小便失禁。1、现已查明，被鉴定人施民生患有高血压病III期，脑梗塞致右下肢肌张力减低，右下肢肌力II级，而2007年7月4日入新余市人民医院医务人员在对被审查人施民生检验腰椎棘突压痛，右侧疼痛可向右下肢放射，右小腿外侧痛觉减退，右直腿抬高试验阳性，由于医务人员在对施民生入院检查不完善，将高血压病（III期）并脑梗塞患者症状和体征，认为系腰椎间盘突出所致，认为通过手术可以解决其症状和体征。2、术前检查不完善。对一个64岁老年人未进行认真细致体检以致漏诊、误诊、误治，造成医源性腰椎间炎和加重其脑梗塞体征，术后右下肢肌力II级，特别是手术同意书中无法确认医方是否告诉患方本人和家属，注意事项和可能出现的并发症，为告知不明，侵犯了当事人和家属知情权选择权。被鉴定人施民生手术前患有高血压病III期，冠心病和脑梗塞的基础上，在还未确认右下肢麻木疼痛的原因和患者是否患有手术禁忌症疾病时就进行腰椎管探查术，故存在误诊和误治（手术探查椎管术）。施民生术后腰椎间盘炎、大小便失禁，符合手术损伤马尾神经所致。根据被审查人术后体征和症状难以排除麻醉（全麻）和手术促进加重脑梗塞发生的可能性。鉴定专家在审查结论意见中认为：新余市人民医院在诊治施民生疾病过程中存在1、医院漏诊施民生患者脑梗塞致右肢体不全瘫、高血压病和冠心病。2、医院对施民生漏诊、误诊而对施民生采用腰椎管探查手术方式和时机不妥，目前被审查人施民生腰椎间盘炎、马尾神经损伤致大小便失禁与椎管探查手术存在在直接因果关系。第二，2009年5月18日江西神州司法鉴定中心（2009）赣SZ司鉴字（608）号检验报告书鉴定结论，认为被鉴定人施民生的伤残程度为柒级。第三，我们对新余市医疗事故技术鉴定结论不服，虽然医学会对院方的指出了不足，但其结论有失公正。

上述两次司法鉴定确认了三个基本事实，一是确认了施民生的伤残程度为柒级伤残；二是确认了医方在对施民生的医疗行为过程中存在明显过错；三是确定了医疗行为的过错与施民生的损害后果存在直接因果关系。

贵会受法院的委托受理了本案的医疗事故技术鉴定，对本案医疗技术进行专业审查与评估，虽然医疗事故技术鉴定是单独划出来的一项工作，但它也属于司法鉴定的一种，我想鉴定的科学性和原则性大部分是一致的，至少坚持客观公正这一条是千古不变的真理。既然法院委托了医疗事故技术鉴定，在此本律师根据鉴定规则的要求，代理施民生向专家组陈述以下意见，供专家组采纳：

一、基本事实经过

上海交通大学医学院附属瑞金医院出院小结简要病史记录如下：07年5月，患者在无明显诱因下出现左下肢麻木，不伴有活动障碍，无大小便失禁，无疼痛感，无头晕、头痛等症状。07年6月，患者出现右下肢麻木同时伴有活动障碍，人易向右侧摔倒。腰椎MRI示：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出，且L3/4、L4/5处黄韧带肥厚，相应椎管狭窄，硬膜带明显受压。于07年7月7日行腰椎手术。术后患者即出现大小便失禁，右下肢仍有自主活动，术后第三天检查头颅MRI示：胼胝体、膝部左侧及左额叶（亚急性期）脑梗塞，右基底节区及脑干（陈旧性）脑梗。术后第四天，患者出现右下肢不能活动，双上肢可以活动。

瑞金医院作为第三方，与本案没有直接利害关系，所记录的病情变化应该是客观的，因此，本代理人摘用瑞金医院的病历记录更具有说服力，请各位专家结合你们的调查情况全面核实。在此，本代理人还要向专家组重点提交四组证据，一是新余市人民医院病历，包括2007年7月4日入院记录、手术记录单、骨科（脊术外科）手术知情同意书、出院记录、2007年7月13日头颅MRI检查报告单；二是上海交通大学医学院附属瑞金医院出院小结；三是江西南昌司法鉴定中心赣洪司鉴中心[2008]临证字第10号鉴定报告书；四是江西神州司法鉴定中心（2009）赣SZ司鉴字（608）号司法鉴定检验报告书。

二、新余市人民医院医疗过程中存在的过错

1、漏诊、误诊。从新余市人民医院病历中的入院记录可以看出，接诊医师对施民生的病情，明显存在先入为主、疏忽大意的过失，第一、接诊医师忽视了患者右下肢麻木、行走不稳的突出表现，而这些症状恰恰就是脑梗的表现，接诊医师却简单地把它认为是腰椎间盘突出导致；第二、接诊医师询问病史不全，患者有高血压既往史，接诊医师在入院记录中却没有收集和记录；第三、先入为主，只考虑腰椎突出，没有请神经内科等其他科室医师会诊，入院诊断不全；第四、没有进行认真的鉴别诊断，对下肢麻木、无力、行走不稳，直至活动障碍等提示脑梗的情况没有作认真鉴别。

2、手术过于仓促、手术指征掌握不严。第一、从患者腰椎MRI情况来看，该患者手术指征并不明显，手术需求并不迫切，即使要做，也是个可以择期的手术；第二、患者年岁已高，又有高血压、冠心病史，作腰椎手术的必要性不大；第三、而该院医师在没有充分作好准备的情况下，甚至内科会诊都未开展，在病人入院的第三天就实施了手术，有追求手术、仓促手术、揽抢手术之嫌；第四、术前告知不明确，侵犯了患方的知情同意选择权，该院骨科（脊柱外科）手术知情同意书，只要求患者签字，却没有勾选和告知内容；第五、术中变更手术方案未经患方同意，术前医方告知患方所实施的手术是腰椎管探查术，也就是说探查情况明确后，征得患方同意后才可以再实施下一步手术治疗方案，而医方在探查术中，没有告知探明情况并征求患方的意见，就实施了腰椎管开窗减压术、腰45骶1椎间盘髓核摘除术，明显侵犯了患方知情同意和选择权。

3、手术直接导致了患者的损害后果。第一、患者入院前就有脑梗，并且症状明显，MRI证实右基底节区及脑干（陈旧性）脑梗，医方未能鉴别诊断，在患者同时存在高血压、冠心病、脑梗等手术禁忌症的情况下，实施较大骨科手术，加重了患者的脑梗病情，导致脑梗范围进行性扩大，头颅MRI也证实胼胝体、膝部左侧及左额叶（亚急性期）脑梗塞，手术加重脑梗病情的机理，专家组一定比本代理人更加熟知，手术本身和麻醉（全麻）都有促进加重脑梗发生的可能；第二、手术医师的技术水平让患方不敢恭维，从术后MRI检查结果可以看到，该手术并未起到明显效果，突出与狭窄并未得到明显改观，反而由于手术操作的失误，导致患者出现腰椎间盘炎、马尾神经损伤，致大小便失禁的严重后果，导尿自7月9日开始，一直持续近半年，长期服用神经营养药，大小便才有所缓解。

4、院方病历真实性值得怀疑，院方先后向患方出具了多份病历，均加盖了院方的公章，但随着时间的不同，病历记录内容也有所不同，不断增加新的内容。根据卫生部相关规定，出具涂改虚假病历可以直接认定为医疗事故的规定，应当认定院方构成医疗事故。

综上，本代理人认为患者终身残疾的产生，完全是由于院方医务人员严重不负责任，违反诊疗护理操作常规和严重技术过错直接导致，本案构成医疗事故，医方承担完全责任，同时该医疗事故符合卫生部《医疗事故分级标准（试行）》三级乙等医疗事故23项规定，因此，建议定为三级乙等医疗事故、七级伤残、医方负完全责任。

本案是2008年底起诉至法院的，历时近一年，一直在鉴定中徘徊，鉴定已经做了三次，这是第四次，患方已经遭受了巨大的肉体伤害，而申诉之路却又是如此艰辛、耗伤心智，对患者心理确实是一种折磨。从感情角度出发，出于种种因素和最大维护自身利益考虑，我们并不愿意申请医疗事故技术鉴定。本代理人要说明，这样说并没有贬损与会专家和医鉴委的意思，事实由于体制构架的原因，专家和医鉴委都或多或少在现实生活中，在内心情感上，会受到一些外在和内在的影响和压力，当然这样的思维定式有患方自扰的因素，但也是不能回避现实。作为代理人，我希望与会专家秉公办事，对本案作出客观公正的结论，并写出详细的分析意见，让医鉴委的结论经得起科学检验，经得起历史的检验。相信专家们一定会摆正作为鉴定人的身份和角色，以事实为根据、以法律为准绳，追求实事求是的学术精神，本着对科学负责、对医患双方负责的态度，拿出公正的分析意见和鉴定结论。谢谢！

代理人：江西赣兴律师事务所律师 刘冬冬

二0一0年六月二十五日

结果：本案虽在新余市医学会未鉴定为医疗事故，但家属决心很大\坚持申请再次鉴定,经刘律师据理力争，省医学会最终鉴定本案构成三级丁等医疗事故，让患者和家属深感安慰。