医院采取的诊疗措施不及时不全面的案例

发布日期：2016-05-01 作者：马家强律师

医院采取的诊疗措施不及时不全面的案例原标题：韩xx与泰安市中医二院医疗损害赔偿纠纷一审民事判决书来源：中国裁判文书网
原告诉称，2012年6月7日原告家属李xx在泰安市中心医院检查因该院病床紧张而转入被告处住院治疗，被告在未给李xx做出详细检查的情况下凭泰安市中心医院的检查结果而对李xx进行治疗。在被告处住院期间2012年6月9日和6月10日用药时，李xx出现不同程度手颤和腹胀恶心等不良反应，家属曾向医生反应，医生并没有停止用药并采取具体的医疗检查和诊治，仅为李xx口服药物，李xx当时症状并无减轻。
直到6月11日，凌晨李xx出现了更为严重的腹胀胸闷等症状后医生才来进行抢救，但是由于抢救人员和抢救设施的延误致使李xx抢救无效死亡。原告认为被告方应在李xx入院时对李xx病症进行全面检查，并且在李xx用药后出现异常反应时，应当及时对死者停用药物并进行及时有效的配以医疗仪器的诊治，在李xx出现严重的不良反应时，被告方抢救不及时而致使李xx死亡。为此，原告要求被告赔偿原告各项损失：医疗费1173.08元；丧葬费19057元；死亡赔偿金113690元；护理费249元、伙食补助费120元、交通费50元：办理丧葬事宜支出的交通费和误工损失2000元；精神损害赔偿金10000元；以上共计146609.08元；
被告泰安市中医二院辩称，原告诉讼请求过高，原告尚欠医疗费1814.25元。
经审理查明，2012年6月7日，患者因“阵发性胸痛1月”入住被告泰安市中医二院治疗，初步诊断为：急性冠脉综合症；高血压病（2级）：白癜风；反流性食管炎。入院后积极予扩冠、抗凝、抗血小板、活血、调脂、保护胃粘膜等治疗。
2012年6月8日早晨，患者李xx排便时发作胸痛，含服消心痛后很快缓解，查心肌酶示：CK236u／L，CK-MB27u／L。复查ECG：ST-T改变，V7-V9呈QR波，考虑为“不稳定性心绞痛”，有“陈旧性后壁心肌梗塞”，治疗上嘱加用波立维双重抗血小板，将低分子肝素改为5000u@Bid，并向家属交代病情，该病有发生急性心肌损伤，或急性心衰或猝死等情况，目前需卧床休息，治疗上再嘱加用川芎嗪加强活血之力。
2012年6月11日4：18左右，患者李xx因腹胀难以入睡，通知值班医生，予胃复安5mg以促进胃肠蠕动，并告知其家属按顺时针按揉腹部，至4：25突然感胸闷憋喘不能平卧，听诊双肺布满干湿罗音，考虑急性左心衰发作，给予硝酸甘油以扩张血管，地米10mgiv以平喘，至4：30出现呼吸心跳停止，心电监护示血压及心率均为零，急于大抢救，并胸外按压，通知手术室予气管插管，予可拉明、洛贝林3支入5%GS250mlivdrip以兴奋呼吸，多巴胺5支入5%GS250mlivdrip以升压，予付肾素以抗休克，并予电除颤，心电监护示：仍未恢复自主，心跳及呼吸、瞳孔散大，告知其家属患者为心源性猝死，抢救成功希望渺茫，至6：05，其家属放弃进一步抢救，宣布临床死亡，直接死亡原因，呼吸循环衰。
原告认为被告诊疗行为有过错，抢救不及时而导致李xx死亡。为此，诉来本院，要求被告赔偿原告各项损失146609.08元；
本案受理后，原告申请进行司法鉴定，本案在审理过程中，经原告申请，本院依法委托山东金正法医司法鉴定所进行司法鉴定，对被告在诊疗过程中是否存在过错、如有过错，与其损害后果之间有无因果关系及参与度进行了鉴定，该鉴定中心出具鲁金正司鉴所物鉴中心（2012）临鉴字591号司法鉴定意见书，该鉴定书分析认为：……（二）关于医方对患者的诊疗过程中是否存在过失的问题。
1．在诊断方面：（1）医方仅依据泰安中心医院钡餐造影查见胃食管反流现象，在未行食管内镜检查证实食管存在炎性改变的情况下，诊断患者为反流性食管炎，诊断依据不足。医方仅依据患者高血压病史，在没有确定患者在不使用降压药物时血压的情况下，诊断其为高血压病（2级）依据不充分。因此，医方在上述诊断中存在疏忽大意、未尽谨慎注意义务的过失。
（2）患者入院前的病史、症状、辅助检查等均符合不稳定心绞痛的特点，而不稳定心绞痛为急性冠脉综合症的一种类型，故医方入院诊断其为急性冠脉综合症无明显不当。
（3）根据前面分析，患者入院后2012年6月8日的临床表现、心电图检查及6月8日、9日的血生化检查结果，说明患者已经出现明显心肌梗死，但医方仍考虑其为“不稳定性心绞痛”，而未作出心肌梗死的诊断。因此，医方在该方面诊断上存在疏忽大意、未尽谨慎注意义务的过失。
2．关于护理与监护：
（1）根据卫生部下发、2009年7月1日施行的《综合医院分级护理指导原则（试行）》的规定，护理分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：①病情趋向稳定的重症患者；②……；④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：①病情危重的患者；②重症监护患者；③……；⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。根据医方病历资料和前面分析，患者入院时为不稳定心绞痛，属于“生活部分自理，病情随时可能发生变化”的情形，医方予以一级护理，无明显不当。患者于入院次日（6月8日）病情发生变化，已经出现心肌梗死，而心肌梗死显然会危及生命，需要严密监护生命体征，及时发现病情变化，并随时根据病情变化进行抢救，而且医方也已考虑到患者有发生急性心衰或猝死等情况的可能，应当予以特级护理，但医方并未将一级护理改为特级护理，说明医方对患者病情的严重性缺乏足够认识，存在疏忽大意、未尽谨慎注意义务的过失。
（2）患者6月8日即已出现心肌梗死，虽经含服消心痛后很快缓解，但仍存在再次出现新的、甚至更大范围心肌梗死，从而危及生命的可能性，因此应当予以心电监护，以随时观察、了解患者的病情变化，及时进行抢救，但医方直至6月11日晨患者出现心衰后才采取该项措施，存在明显延误。因此，医方存在疏忽大意、未尽谨慎注意义务的过失。
3．关于急性冠脉综合症的治疗：
急性冠脉综合症的治疗包括：①早期药物治疗：给氧，抗血小板药物（肠溶阿司匹林为首选药物，也可用氯比格雷），扩张冠状血管、改善心肌缺血药物（如硝酸酯类）、抗凝血药物（肝素等）等药物：②稳定斑块（他汀类药物）等治疗；③介入／手术治疗。根据医方病历资料一息者入院后医方即予应用吸氧改善供氧，阿司匹林肠溶片（6月8日加用硝酸氯吡格雷）抗血小板，硝酸甘油、单硝酸异山梨醇酯、心可舒、丹参酮磺酸钠等扩张冠状血管、改善心肌缺血，应用低分子肝素钠等抗血栓、抗凝治疗，应用辛伐他汀片等降低血液中胆固醇、延缓动脉硬化的进展，美托洛尔控制血压，基本符合治疗原则与用药常规，无明显不当。
4．关于6月11日晨对患者有关病情的处理问题：
（1）根据医方病历资料，患者于6月11日4：18因腹胀难以入睡，提示病情比较严重，但根据现有材料，没有证据证明医方此时到床边对患者进行详细询问病情并进行查体以及相关的辅助检查（如心电图），也没有认真分析查找原因，而是仅予以胃复安治疗及告知家属按顺时针按揉腹部。因此，医方存在疏忽大意、未尽谨慎注意义务的过失。
（2）关于急性左心衰的治疗：急性左心衰的治疗主要包括：①积极纠正缺氧，给予吸氧，必要机械通气；②应用消泡剂（如三甲基硅油），同时间断经吸引器吸取气道内的分泌物，保持呼吸道通畅。③降低心脏前后负荷（如硝酸甘油等药物）。④强心（如多巴酚丁胺、西地兰等药物）、利尿等。⑤其他如糖皮质激素（降低毛细血管通透性、减少渗出、扩张外周血管等）；机械辅助循环，以改善心脏功能；应用镇静剂消除紧张、减少躁动等。
根据医方病历资料，医方在患者入院当日即采取吸氧以改善缺氧，但患者6月11日4：20出现明显的喘憋等左心衰的表现，说明原来的给氧方式、给氧量已经不能满足患者病情的需要，但医方仍是维持入院时的吸氧方式，直到4：30患者呼吸心跳停止，心电监护示血压及心率均为零后才予以气管插管；在患者左心衰表现后，只是应用硝酸甘油、联合应用地塞米松磷酸钠注射液，而未立即采取其他抗心衰的治疗治疗措施（如应用多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰加强心肌收缩），直到患者呼吸、心跳停止后才使用多巴胺。在整个抢救过程中未应用速尿等利尿剂。因此，医方在抗心衰治疗中，抢救措施不及时、不全面，存在疏忽大意、未尽谨慎注意义务的过失。
（3）关于心源性猝死的治疗问题：心肺复苏术是对心脏骤停病人所采取的急救措施，主要的治疗措施有：①保持呼吸道通畅；②口对口人工呼吸、心脏按压、电除颤，建立有效的人工循环；③药物治疗，如盐酸肾上腺素（1次0.1—1mg，必要时可每隔5分钟重复一次），同时配合心脏按摩、人工呼吸和纠正酸血症等其他辅助措施。
根据医方病历资料，患者发生心跳骤停后，医方给予气管插管、胸外按压等抢救措施，给予可拉明、洛贝林以兴奋呼吸，给予多巴胺以升压，上述治疗基本符合治疗原则。
患者出现心跳骤停后，医方给予盐酸肾上腺素注射液（共计7mg，间隔10到15分钟一次）、阿托品等在正常范围之内，没有违反诊疗常规。
（三）关于医方的过失与患者死亡的损害后果之间的因果关系及参与度的问题。
根据前面的分析，患者既往有冠心病病史，存在发生急性左心衰的病理基础，入院前一月病情加重，胸痛发作频繁，入院时出现不稳定心绞痛，虽经常规治疗，入院次日病情仍加重（出现心肌梗死），在住院第5日晨发生急性左心衰后，病情进展迅速，说明其病情很严重，也给抢救治疗造成很大困难，最终因急性左心衰致呼吸、循环衰竭而死亡，因此，自身病情严重、常规治疗效果不明显、心衰发生后进展快是导致其最终心源性猝死的主要原因。医方在患者入院次日出现心肌梗死后，未能作出诊断，虽然已考虑到有发生急性心肌损伤、急性心衰、猝死可能的情况下，未将一级护理改为特级护理，也未进行心电监护，以致不能及时、全面、细致地观察、了解患者病情变化；在患者6月11日4：18出现腹胀难以入睡时，医方未予足够的重视，在一定程度上延误了病情；在已经考虑到患者为急性左心衰的情况下，采取的抢救措施不及时、不全面。医方的这些过失，对患者病情发展及转归均有不利影响．与患者最终死亡的后果之间存在一定因果关系。
综合分析，医方在对患者的诊疗过程中存在过失，该过失与患者最终死亡的后果之间存在一定因果关系，参与度约30-40%。
最后，鉴定意见为：泰安市中医二院对李xx的诊疗过程存在过失，该过失与李xx死亡之间存在一定因果关系，参与度约30-40%。
2013年6月8日，被告提出书面异议，认为鉴定结论认定事实错误，依据不足；医方与患者死亡之间的参与度过高，患者自身病情严重是其最终心源性猝死的主要原因。该鉴定书不能作为认定案件事实的依据，具体意见如下：
一、鉴定意见书认为该患者应诊断为“反流性食管炎”的依据不充分。当时患者入院情况为“急性冠脉综合症”，根据病情不适宜进行电子胃镜检查，故仅依据泰安市中心医院的上消化道造影结果（胃食管反流；胃炎）给予诊断。同时，结合其结果，予以泮托拉唑静滴抑酸保护胃黏膜。不论患者是否符合“反流性食管炎”的诊断标准，存在“胃食管反流”是事实，医院也针对“胃食管反流”予以了对症处理，符合用药常规，无不当。且无论是“胃食管反流”，还是“反流性食管炎”，对患者发生急性左心衰及心脏性猝死并无影响。
二、被告医院在6月8日的诊断是正确的，不存在疏忽大意，尽到了谨慎义务。鉴定意见书认为“6月8日已经出现明显心肌损害、应诊断为心肌梗死，不能诊断为不稳定心绞痛，也说明患者的病情较入院时加重（第14页倒数第5-7行）”是错误的。
（一）2012年6月8日化验检查不符合急性心肌梗死的诊断标准，并且2012年6月9日的化验检查排除，急性心肌梗死的发生。2012年6月7日泰安市中心医院检查多数导联ST-T改变，血生化检验报告单（包括CK、CK-MB）结果正常。心脏超声：心室节段性运动不良。2012年6月8日，心电图检查：ST-T改变、V7-V9呈QR波。同日查心肌酶结果回示：AST正常范围；CK236U／L（参考值25-200U／L）；CK-MB27U／L（参考值0-24U／L）；LDH277U／L（参考值109-245U／L）；hs-CRPO.6mg／dL（参考值0-0.3mg／dL）。《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中规定“CK-MB和总CK作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常值的2倍”，因该化验检查CK、CK-MB升高并未达到正常值的2倍，所以不符合急性心肌梗死的诊断。结合泰安市中心医院的心电图检查以及超声检查，当诊断为陈1日性后壁梗死、不稳定性心绞痛。治疗上加用波立维，将低分子肝素钠改为每日两次。2012年6月9日复查心肌酶结果回示：AST、CK、CK-MB、LDH均在正常范围。《内科学》第七版P290倒数7-9行“心肌梗死（四）实验室检查：肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在起病后4小时内增高，16-24小时达高峰，3-4天恢复括①肌酸激酶（CK）、②天门冬酸氨基转移酶（AST）以及③乳酸脱氢酶（LDH），其特异性和敏感性均远不如上述心肌坏死标记物，但仍有参考价值。三者在AMI发病后6-10小时开始升高，按序分别于12小时、24小时及2-3天内达高峰；又分别于3-4天、3-6天及1-2周内回降至正常”。由以上可知，如6月8日发生急性心肌梗死，6月9日CK-MB、CK、LDH不会降至正常。基于以上事实，2012年6月9日化验检查CK-MB、CK、LDH均恢复正常，排除了急性心肌梗死。
（二）6月8日的心电图与6月7日（泰安市中心医院）的心电图比较，并未发生动态改变，不支持急性心肌梗死的发生。鉴定意见书认为“ST-T改变、V7-V9呈QR波（提示急性心肌缺血、后壁梗死）”（鉴定书14页）是错误的，因为ST-T改变、V7-V9呈QR波并不能代表出现急性心肌梗死。急性心肌梗死心电图ST-T应有动态变化，但是根据我院6月8日心电图检查，与泰安市中心医院6月7日心电图检查比较，并没有动态改变，不支持急性心肌梗死的发生。同时，鉴定书12页第5-7行“阅2012年6月8日心电图：‘Vl-V6，ST-T改变提示急性心肌缺血’”是错误的。V7-V9有Q波虽提示后壁梗死，但是Q波并不能区分急性和陈旧性，陈旧性梗死也表现为Q波。因此，患者在6月8日的化验检查、心电图并不符合急性心肌梗死的诊断标准，6月9日的化验检查排除了急性心肌梗死。医院在6月8日诊断为不稳定性心绞痛是正确的，患者的病情并没有较入院时加重。医院医生的诊断不存在过错。基于以上的理由，既然患者在6月8日没有出现急性心肌梗死，6月9日的化验检查已经排除了心肌梗死，根据患者的病情就没有改变护理级别的必要，医院继续采用一级护理是正确的。鉴定意见17页第11行-16行认为医院应当变更一级护理为特级护理毫无依据。同样理由，既然患者在6月8日没有出现急性心肌梗死，6月9日的化验检查已经排除了心肌梗死，患者的病情并无明显变化。医院在6月11日为患者采取心电监护并不存在延误。鉴定意见（17页第18行-23行）以“6月8日患者出现心肌梗死为由认为应当予以‘心电监护’并于6月11日采用心电监护存在明显延误”是错误的。
三、医院6月11日晨（4：18）对患者腹胀的处理并无不当。
患者在4：18出现腹胀，当时值班医生为患者查体叩诊腹部呈鼓音，并询问患者，当时患者无胸痛，无胸闷憋气，肛门亦排气，考虑患者年老，在入院时诊断为胃炎，胃肠蠕动慢形成胃肠胀气所致，嘱予胃复安一片口服，以促进胃肠蠕动，并嘱患者家属按顺时针按揉腹部。医院给予胃复安以及告知家属按摩腹部的治疗并无错误。
四、医院对患者的抢救过程不存在过错。
患者于2012-6-11，04：18左右因腹胀让家属通知值班医师，当时值班医师仔细查体后予对症处理。4：25左右患者突然感憋喘，不能平卧，端坐呼吸，张口抬肩，大汗出，听诊双肺布满湿罗音，考虑急性左心衰发作，急予吸氧，并予硝酸甘油5mg入5%GS250ml，及予地塞米松lOmg静推，但针还未推完，患者突然呼吸停止，四肢抽搐，呼之不应，听诊未闻及心跳，大动脉搏动消失，急予心肺复苏术：予持续胸外心脏按压；通知手术室予气管捅管，维持呼吸；并予心电监护，示心跳呈直线。建立两个静脉通道积极予抢救药物，并予电除颤，心电监护仍示直线，后多次静推肾上腺素，并多次电除颤，仍未恢复自主心跳。抢救至5点左右通知患者家属，患者为心脏性猝死，抢救成功的希望渺茫，之后又多次予静推肾卜腺素以及电除颤，仍未恢复自主心跳，双瞳孔散大固定。抢救至6点左右，继续胸外心脏按压，通知患者家属，抢救己进行1个半小时，患者仍无自主呼吸及心跳等生命体征，患者家属要求放弃继续抢救，遂停止胸外心脏按压，撤掉心电监护，气管插管及静脉液体，患者于2012-6-1106：05分临床死亡。患者病情发展迅速，在静推地塞米松的过程中呼吸停止，之后通知手术室予气管插管，给予多巴胺、肾上腺素等药物治疗，符合治疗常规，并不存在过错。鉴定意见书（19页第二段）认为“医院在抗心衰治疗中，抢救不及时、不全面，存在疏忽大意、未尽谨慎注意义务”是错误的。
综上，医院的诊疗行为不存在过错，患者的死亡是由于自身疾病造成的。患者入院后，医院对其进行了积极、正确的检查、治疗。患者在6月8日的检查不符合急性心肌梗死的诊断标准，6月9日的化验检查排除了急性心梗的发生。医院的诊断、治疗、护理均不存在过错。患者既往有冠心病史，入院后诊断为不稳定性心绞痛，存在发生急性左心衰的病理基础。在患者出现急性左心衰后，病情进展迅速，自身疾病严重，医院采取了相应的治疗、抢救措施，患者4：25发生心衰到4：30心脏骤停，仪仅几分钟的时间，患者死亡是由自身疾病造成的，鉴定意见书认定因果关系参与度是30-40%是错误的。
因此，医院的诊疗、护理行为不存在过错，患者的死亡是由于其自身疾病造成的，鉴定意见书认定事实错误、依据不足，不能作为认定案件事实的依据。
2013年7月16日，被告泰安市中医二院表示认可司法鉴定意见书。
本案在审理过程中，原告变更诉讼请求，要求被告赔偿以下费用：1、丧葬费8567.4元=21418.5元／年×40%。2、死亡赔偿金51510元=25755元／年×5年×40%。3、护理费113元=25755元／年÷365天×5天×40%。4、伙食补助费48元=30元／天×5天×40%。5、鉴定费2400元=6000元×40%。6、精神损害抚慰金20000元=50000元×40%。7、交通费20元=50元×40%。8、医药费470元=1173.08元×40%。
被告对原告上述诉讼请求提出质证意见如下：原告主张过高，尚欠款1814.25元。
上述事实有住院病历、司法鉴定意见书、病历资料、庭审笔录等证据在卷证实。
本院认为，本案的诉争焦点是被告泰安市中医二院在患者李xx的诊疗过程中是否存在过错及过错程度。本案中患者李xx因病到被告处就诊并进行治疗，与被告之间由此形成医患关系。在此关系中，医院方作为具有专门知识和技能的部门而赢得患者信赖，故院方在进行执业活动时，负有高度注意、救死扶伤及努力完成委托工作的义务，这些义务有些是医疗服务合同约定的，有些则是行业规范、法律、职业道德的要求。如在执业过程中，违反上述义务给他人造成了损害，则应承担责任。
根据《民事诉讼法》有关规定：“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定，没有法定鉴定部门的由人民法院指定的鉴定部门鉴定。”法院委托鉴定部门作出的鉴定结论是案件的一种证据，人民法院应结合案件的具体情况进行认定采信，本院就被告的诊疗行为是否存在过错，与损害后果之间有无因果关系等问题委托有关部门进行鉴定是完全必要的，本院按照法定程序委托山东金正司法鉴定所对以上问题进行鉴定，该所根据双方提供的现有材料（病历等），结合有关医疗卫生管理、法规和诊疗护理规范、常规及专家意见，做出司法鉴定意见书。
尽管司法鉴定意见书是审理医疗损害赔偿纠纷案件时的一个重要依据，鉴定书对认定案件事实，认定责任方面具有较高的证明效力，但根据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，鉴定结论与书证、物证、视听资料、证人证言、当事人陈述、勘验笔录共同构成民事诉讼的七类证据，其能否作为认定事实的依据，还要经过法庭审查质证，要具有证据的客观性、关联性、合法性才能作为定案的依据。
被告认为患者应诊断为“反流性食管炎”的依据不充分。2012年6月8日的诊断是正确的，患者不符合急性心肌梗死的诊断标准，2011年6月11日对患者的抢救过程不存在过错，但上述主张不能排除被告的诊疗行为存在过错。结合司法鉴定意见书及相关病历材料，分析被告的诊疗行为：入院次日患者病情仍加重，在住院第5日晨发生急性左心衰后，病情进展迅速，说明其病情很严重，也给抢救治疗造成很大困难，最终因急性左心衰致呼吸、循环衰竭而死亡，因此，患者自身病情严重、常规治疗效果不明显、心衰发生后进展快是导致其最终心源性猝死的主要原因。医方在患者入院次日，虽然已考虑到有发生急性心肌损伤、急性心衰、猝死可能的情况下，也未进行心电监护，以致不能及时、全面、细致地观察、了解患者病情变化；在患者6月11日4：18出现腹胀难以入睡时，医方未予足够的重视，在一定程度上延误了病情；根据现有材料，没有证据证明医方此时到床边对患者进行详细询问病情并进行查体以及相关的辅助检查（如心电图），也没有认真分析查找原因，而是仅予以胃复安治疗及告知家属按顺时针按揉腹部。因此，医方存在疏忽大意、未尽谨慎注意义务的过失。被告认为对患者腹胀的处理并无不当的主张本院不予支持。被告在已经考虑到患者为急性左心衰的情况下，在患者住院期间采取的诊疗措施不及时、不全面。医方的这些过失，对患者病情发展及转归均有不利影响，与患者最终死亡的后果之间存在一定因果关系。
结合被告的过失行为在医疗损害后果中的责任程度；以及医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系，考虑以上因素，由被告泰安市中医二院承担损害后果30%的赔偿责任。
被告称原告尚欠医疗费1814.25元，但未提交相关证据证实，在本案中本院不予处理。
原告在法庭辩论终结前变更诉讼请求，符合《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》的规定，应予准许。
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