赤峰市城镇职工基本办法

　　第一章 总则

　　第二章 基本医疗保险管理机构及其职责

　　第三章 基本医疗保险费用的筹集

　　第四章 基本医疗保险基金的建立和管理

　　第五章 职工基本医疗保险待遇

　　第六章 有关人员的医疗待遇

　　第七章 基本医疗保险的医疗服务管理

　　第八章 处罚和奖励

　　第九章 附则

　赤峰市城镇职工社会医疗救助保险办法

各旗县区人民政府，市直各委办局、企事业单位：

　　《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》和《赤峰市城镇职工社会医疗救助保险办法》已经市政府常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　赤峰市人民政府
二○○○年一月十八日

　赤峰市城镇职工基本医疗保险办法

　　第一章 总则

　　第一条 为深化城镇职工医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，建立适应我市社会生产力发展水平的城镇职工基本医疗保险制度，根据国家和自治区有关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我市经济发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

　　第三条 本办法适用于本市境内城镇所有用人单位,包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、行政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（含按国家、自治区、市有关规定办理退休、退职人员）。

　　乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员待条件成熟后，逐步纳入基本医疗保险。

　　第四条 基本医疗保险以旗县区为统筹单位，实行统一政策、分级管理，待条件成熟后全市统筹。

　　用人单位及其职工按照属地管理的原则参加所在地区的基本医疗保险，执行统一政策和标准。

　　驻红山区及松山区政府所在地的中直、区直、市直用人单位及其职工参加市本级基本医疗保险统筹。

　　第二章 基本医疗保险管理机构及其职责

　　第五条 各级部门是本地区医疗保险行政主管部门，负责本地区基本医疗保险的组织实施和统一管理，并接受上级劳动保障部门的业务指导，履行以下职责：

　　（一）贯彻落实城镇职工基本医疗保险的有关政策，

　　制定基本医疗保险的具体规章制度。

　　（二）会同有关部门，根据国家和自治区基本医疗保险的有关规定，制定相应的办法。

　　（三）协调基本医疗保险工作中各部门关系，查处各种违反职工基本医疗保险规定的行为。

　　（四）根据有关规定负责对定点医疗机构和定点药店的资格进行审定。

　　（五）做好基本医疗保险经办机构的行政管理和监督工作。

　　第六条 各级劳动保障部门所属的医疗保险经办机构具体负责本辖区内基本医疗保险业务，履行以下职责：

　　（一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。

　　（二）建立、健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，建立基本医疗保险统筹基金超支预警报告制度，确保基金安全、有效地运转。

　　（三）积极推广和完善现代化管理手段，提高基本医疗保险基金的管理水平。

　　（四）负责确定定点医疗机构、定点药店，并与之签订基本医疗保险服务合同，明确各自的权利和义务。

　　（五）受理用人单位及其职工有关医疗保险业务的查询。

　　（六）提出改进和完善医疗保险工作的建议和意见。

　　第七条 设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的城镇职工基本医疗保险监督组织，加强对基本医疗保险的社会监督，以提高基金管理和医疗费报销的透明度，促进医单位有序竞争，维护参保职工的合法权益。

　　第八条 基本医疗保险经办机构的经费，列入财政预算解决，不得从基本医疗保险基金中提取。

　　第三章 基本医疗保险费用的筹集

　　第九条 所有用人单位均应参加所在统筹地区的基本医疗保险，并按规定在基本医疗保险经办机构办理基本医疗保险申报和登记手续，按规定标准足额缴纳基本医疗保险费。

　　第十条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率为在职职工上年度工资总额的6％，职工个人缴费率为本人上年度工资收入的2％。

　　第十一条 退休、退职人员（以下统称退休人员）个人不缴纳基本医疗保险费。在职职工按法定程序转为退休的，从批准退休的下月起个人不再缴纳基本医疗保险费。

　　第十二条 用人单位职工月平均工资低于统筹地区上年度职工月平均工资80％的，以上年度月平均工资的80％为基数缴纳基本医疗保险费。

　　第十三条 用人单位合并、分立、转让、租赁、承包时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费及利息。

　　用人单位依法宣告破产或撤销、解散以及其它原因

　　终止的，必须依照有关规定清偿其欠缴的基本医疗保险

　　费及利息，并为原在职职工缴足一年和为退休人员缴足

　　十年所需的基本医疗保险费，退休人员的医疗保险费以

　　统筹地区上年度同类人员平均医疗费用为标准计缴。

　　以上费用须以货币形式兑付,不得以任何资产抵顶。

　　第十四条 用人单位缴纳基本医疗保险费的列支渠道：

　　（一）国家机关、全额拨款的事业单位，在预算内资金中列支；

　　（二）企业和企业化管理的事业单位，从职工福利费中列支；

　　（三）其他事业单位，在社会保障费中列支。

　　第十五条 基本医疗保险费采取按月征收，年终结算的办法。职工个人应缴的基本医疗保险费由用人单位从其工资中代为扣缴。用人单位应按基本医疗保险经办机构规定的征收日期,按时足额缴纳基本医疗保险费。

　　基本医疗保险费不能减免，任何用人单位和个人不得以任何理由拒缴或少缴，对确有特殊原因须缓缴的用人单位，可以申请办理缓缴手续，经劳动保障部门批准并与医疗保险经办机构签订缓缴协议后方可缓缴。缓缴期最长不得超过3个月， 对缓缴期满而未按期补缴基本医疗保险费的，基本医疗保险经办机构按日加收2‰的滞纳金,并停止该用人单位职工享受基本医疗保险待遇。

　　第四章 基本医疗保险基金的建立和管理

　　第十六条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费，由医疗保险经办机构建立基本医疗保险个人帐户和社会统筹基金。

　　基本医疗保险个人帐户，包括职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和单位缴纳的基本医疗保险费的一部分，按照下列规定记入：

　　（一）在职职工45周岁以下（含45周岁）的，按照本人工资收入的3％记入；

　　（二）在职职工45周岁以上的，按照本人工资收入的3.5％记入；

　　（三）退休人员按照本人养老金的4％记入。

　　单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后全部划入社会统筹基金。

　　第十七条 职工个人帐户随同单位缴费按月记入,职工所在单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，个人帐户不予记入，职工暂不享受有关待遇。

　　第十八条 职工个人帐户应用于职工本人医疗费用支出，余额可以结转和依法继承。 职工调动工作时，个人帐户随同转移。

　　第十九条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用。基本医疗保险基金的统筹基金和个人帐户划定各自的支付范围，实行分别核算，不得互相挤占。

　　第二十条 基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

　　第二十一条 劳动保障、财政、审计等部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理和审计。医疗保险经办机构要主动接受有关组织和部门对基金的收支和管理情况进行监督检查。

　　第五章 职工基本医疗保险待遇

　　第二十二条 用人单位和职工按规定及时、足额缴纳基本医疗保险费的,职工可享受基本医疗保险待遇。

　　第二十三条 职工门诊治疗或从定点药店购药所发生的医疗费,由个人帐户支付,不足部分个人自付。

　　第二十四条 职工住院及特殊门诊医疗费属基本医疗保险范围内的，由统筹基金按比例支付。

　　特殊门诊的范围及医疗费报销办法另行制定。

　　第二十五条 统筹基金设置起付标准和医疗年度最高支付限额。医疗年度内第一次住院一、二、三级医院的起付标准分别为500元、600元、700元，第二次住院起付标准分别减半，第三次住院不再设起付标准。

　　住院和特殊门诊医疗费在起付标准以上至10000元部分（含10000元），在统筹基金中支付75％；10000元至15000元部分（含15000元），在统筹基金中支付80％；

　　15000元至20000元部分（含20000元），在统筹基金中支付85％；一个医疗年度内超过20000元部分，不再从统筹基金中支付。

　　文革致基残人员、退休人员统筹基金支付比例比在职职工提高3％， 起付标准和医疗年度最高支付限额与在职职工相同。

　　自社会统筹基金支付医疗费之日起满12个月为一个医疗年度。

　　医疗费超过统筹基金最高支付限额部分通过建立社会医疗救助保险解决，具体办法另行制定。

　　第二十六条 长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工 （在本地参保），其门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理，其定额包干标准为本人当年个人帐户配置资金与上年度统筹地区同类参保人员人均住院医疗费用之和，包干费用由基本医疗保险经办机构每年一季度末一次性核发给用人单位代转。 年度内个人医疗费超定额包干标准不补，结余归己。

　　第二十七条 职工因病情确需转往市外住院治疗的，须由当地最高级别的定点综合医疗机构或专科医疗机构提出建议，并经医疗保险经办机构批准，其发生医疗费用报销时个人先自付20％，剩余部分按本办法第二十五条规定执行。

　　第二十八条 职工因公外出或法定假期和探亲、准假假期内在异地急诊住院发生的医疗费，凭异地乡镇以上公办医疗机构的医疗费用有效单据、病历资料及用人单位证明（附出差旅行报销凭证复印件），到医疗保险经办机构按转市外诊治办法报销。

　　第二十九条 职工患有鼠疫、霍乱、狂躁型精神病等国家认定的特殊病种和经有关部门鉴定属于计划生育手术并发症的医疗费用，由统筹基金支付。

　　第三十条 基本医疗保险的用药范围、诊疗项目按国家和自治区的有关规定执行。

　　职工住院期间进行必要的特殊检查和特殊治疗，符合诊疗项目支付部分费用的，先由个人负担20％，再按基本医疗保险给付标准支付。

　　在国家和自治区《基本医疗保险药品目录》未公布前，暂按我市的药品报销目录执行。

　　第六章 有关人员的医疗待遇

　　第三十一条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

　　文革致全残人员的医疗待遇比照离休人员的规定执行。

　　第三十二条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理，医疗费不足支付的部分，由当地人民政府帮助解决。

　　第三十三条 在校大中专院校学生的医疗费用，不纳入基本医疗保险，仍按原办法执行。

　　第三十四条 职工因工伤、生育所发生的医疗费用,仍按有关规定由原渠道解决，不纳入基本医疗保险。

　　第三十五条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。

　　第三十六条 为不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，企业可建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额 4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足支付的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

　　第七章 基本医疗保险的医疗服务管理

　　第三十七条 为明确基本医疗保险的服务范围和标准，劳动保障部门会同财政、经贸、物价、卫生、医药管理等部门根据国家和自治区基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准、定点医疗机构、定点药店管理办法及医疗保险费用结算办法等制定相应的管理办法并组织实施。

　　第三十八条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障部门根据有关规定负责定点医疗机构和定点药店的资格审定。医疗保险经办机构根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店并同定点医疗机构和定点药店签订医疗服务合同，明确各自的权利和义务。

　　第三十九条 经审查合格并被确定的定点医疗机构和定点药店,要规范服务和经营行为，坚持“因病施治、有效治疗、合理检查、合理用药、合理收费”的原则， 认真执行基本医疗保险政策，不断改善服务态度，努力提高医疗服务质量。

　　第四十条 劳动保障部门对定点医疗机构实行稽查信息员制度。稽查信息员负责对定点医疗机构及就医职工的医疗行为实施监督，对医疗保险有关信息进行收集、管理和反馈。

　　劳动保障部门会同有关部门定期或不定期对定点医疗机构和定点药店的收费、医疗服务、药品质量等进行监督检查，每年年底进行考核。

　　第四十一条 通过推进医药卫生体制改革，建立医药分开核算、分别管理制度，加强医疗机构和药店的内部管理，减员增效、降低医药成本，同时理顺医疗服务价格，合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务,促进医药卫生事业和基本医疗保险事业的健康发展，切实维护参保职工的基本医疗权益。

　　第八章 处罚和奖励

　　第四十二条 对基本医疗保险工作成绩显著的定点医疗机构、定点药店、用人单位及其工作人员，以适当方式给予表彰奖励。

　　第四十三条 用人单位和职工不按规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障部门责令限期改正，并依照《费征缴暂行条例》给予处罚。

　　第四十四条 定点医疗机构、定点药店及其工作人员违反有关规定造成医疗保险基金浪费的，医疗保险经办机构要向定点医疗机构、定点药店追回不合理费用，并给予通报批评、或责令限期整改、暂停或取消其定点资格。

　　第四十五条 劳动保障部门和基本医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，使基本医疗保险基金流失的，由劳动保障部门追回流失的基本医疗保险基金， 并依法给予行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第四十六条 单位或个人挪用基本医疗保险基金的，追回被挪用的基金，并对单位负责人或直接责任人给予行政处分。

　　第九章 附则

　　第四十七条 本办法所称工资总额按国家统计局关于工资总额组成的口径计算。

　　第四十八条 职工参加基本医疗保险期间，由于违法犯罪、他伤、自残、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用，不列入基本医疗保险医疗费支付范围。

　　第四十九条 各旗县区可根据本办法制定相应的实施细则。

　　第五十条 本办法由市劳动保障部门负责解释。

　　第五十一条 本办法自2000年1月1日起施行。赤峰市人民政府一九九六年发布的《赤峰市职工社会医疗保险办法（试行）》（赤政发〔1996〕280号）和《赤峰市直属行政事业单位职工社会医疗保险试行办法》（赤政发〔1996〕281号）同时废止。

　赤峰市城镇职工社会医疗救助保险办法

　　第一条 为了解决赤峰市城镇职工基本医疗保险参保人员超过社会统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，根据国家和自治区有关规定，建立社会医疗救助保险。

　　第二条 凡参加基本医疗保险的单位和个人，原则上必须参加社会医疗救助保险，基本医疗保险和社会医疗救助保险未同步参加的单位，在参加社会医疗救助保险满六个月以后职工才能享受社会医疗救助待遇。

　　第三条 社会医疗救助保险费按每人每年30元的标准进行筹集，年初由用人单位代职工一次性向医疗保险经办机构缴纳。 纳入社会保险机构管理的退休人员，由社会保险经办机构从本人基本养老金中代扣代缴。

　　第四条 参保人员发生超过基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由社会医疗救助保险资金支付85％，个人负担15％。

　　在一个医疗年度内社会医疗救助保险的最高支付限额为3万元。

　　第五条 社会医疗救助保险的支付范围及结算办法按照基本医疗保险的有关规定执行。

　　第六条 社会医疗救助保险单独立帐核算，财政专户管理，每年节余滚存，结转下年使用。社会医疗救助保险资金和基本医疗保险基金不得相互透支。

　　第七条 本办法适用范围与《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》相同，并同时施行。

　　第八条 本办法由市劳动保障部门负责解释。