尚未发生费用的重大疾病保险能否理赔

【案情】
2002年5月6日，某保险公司与陆某签订了一份险种为《康宁终身保险》的保险合同，合同约定：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止……本合同保险期间内被保险人初次发生重大疾病的，由重大疾病保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提交下列证明、资料：1．保险单及最近一次保险费的交费凭证；2．申请人的法定身份证明；3．专科医生出具的诊断证明（含相关的诊断依据）、病历、住院及出院证明文件；4. 本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。保险金额4万元，保险期间终身、交费期间10年，年交保险费6720元。保险合同生效后，陆某每年按约交纳了保险费，至2009年已交费8年。

2006年底，陆某经常感到腹胀、乏力，出现肝区不适、厌食、发热等症状。2008年，陆某先后多次到解放军九四医院、江西中医学院附属医院等医院治疗，均被上述医院确诊为患酒精性肝硬化、肝性脑病。因病情危急，医院多次下发了病危通知书，并告知陆某需进行肝移植手术。

收到病危通知书后，陆某多次要求某保险公司按规定给付双倍保险金额。但该公司以“酒精性肝硬化并肝性脑病”不属于合同约定的“重大疾病”、且病人未进行肝脏移植手术的理由拒绝理赔。多次向某保险公司索赔无果后，2009年7月5日，陆某将某保险公司诉至法院，请求判令某保险公司支付保险金8万元。

【分歧】

对尚未治疗的重大疾病能否理赔的问题有两种意见。

第一种意见认为，肝脏移植手术虽系保险合同约定的“重大疾病”之一，属于理赔范围。但得在被保险人陆某进行该手术之后，保险公司才有给付保险金的义务。现因陆某没有进行肝脏移植手术，保险公司可以暂缓理赔。

第二种意见认为，因合同约定，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金，为此，保险公司应进行理赔。

【管析】

笔者支持第二种观点。理由为：

首先，在法律适用方面，《合同法》第四十一条规定:对格式条款的理解发生争议的，应该按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。《保险法》第三十一条也作出了相同的规定:对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，陆某与某保险公司订立的《康宁终身保险》中约定：初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金，对于此约定中理赔的条件不难理解为只要明确诊断患本合同所指的重大疾病，保险公司就应按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金。为此，《康宁终身保险》合同中虽未明确是否应在重大疾病发生治疗后还是在确诊后进行理赔，但依据有利于被保险人和受益人解释的规定，某保险公司应当予以理赔。

其次，在合同约定的条款上约定，本合同保险期间内被保险人初次发生重大疾病的，由重大疾病保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提交下列证明、资料：1．保险单及最近一次保险费的交费凭证；2．申请人的法定身份证明；3．专科医生出具的诊断证明（含相关的诊断依据）、病历、住院及出院证明文件；4. 本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。上述约定中没有要求提供发生治疗费用的发票，从此也可以看出本合同的约定不是以发生了多少治疗费用为计算标准，而是以基本保险金额4万元为赔付基数的。为此，本案中，陆某无需在进行手术之后才进行理赔。

再次，在法理理解方面，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定：医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。上述规定中，对于尚未发生的治疗费用如经医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，也可以先行予以赔偿。本案中，陆某虽未进行手术，但是经医疗机构确定必然发生手术也可遵循上述法理予以审理。

综上所述，本案中，陆某依据《康宁终身保险》的约定，经医疗机构明确诊断患重大疾病后，保险公司就应按基本保险金额4万元的2倍计付保险金，即给付重大疾病保险金8万元。 

邹文胜