第一章　总则

　　第二章　范围和对象

　　第三章　基本基金的建立

　　第四章　统筹基金和个人账户

　　第五章　基本医疗保险待遇

　　第六章　医疗服务管理

　　第七章　医疗费用的结算

　　第八章　有关人员的医疗待遇

　　第九章　监督与管理

　　第十章　附则

　　

各县（市）、区人民政府，市各委、办、局（公司），市各直属单位：

　　《徐州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　城镇职工医疗保险制度改革政策性强，涉及面广，各地、各部门要切实加强领导，精心组织，密切配合，确保医疗保险制度改革工作顺利进行。要加强宣传教育，深入细致地做好思想政治工作，使广大职工理解、拥护和支持这项改革。全市城镇职工医疗保险制度的改革采取分步实施，逐步推进的办法有序进行，各单位要认真做好新老医疗保险制度的衔接工作。各县（市）要在调查研究的基础上，结合本地实际制定实施办法，于2000年7月底前报市政府审批。对医疗保险制度改革中遇到的一些重大问题要及时研究解决，确保城镇职工基本医疗保险制度顺利建立。

　　二000年六月二十七日

徐州市城镇职工基本医疗保险暂行规定

　　第一章　总则

　　第一条　为积极稳妥地推进城镇职工医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）和 《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见>>（ 苏政发［1999］83号），结合本市实际，制定本暂行规定。

　　第二条　城镇职工医疗保险制度改革的主要任务：建立适应社会主义市场经济体制要求和经济发展水平，能够保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，在本市逐步形成基本医疗保险与大病医疗救助、补充医疗保险、商业医疗保险以及职工医疗互助相结合，多层次、多途径的医疗保障体系，使全体城镇劳动者都能获得医疗保障。

　　第三条　建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：基本医疗保险的水平要与本市现阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，权利与义务相统一；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

　　第四条　城镇职工基本医疗保险分市、县（市）两个统筹层次，县（市）根据本暂行规定及经济发展水平，制定实施办法，经市政府审批后组织实施。

　　第五条　劳动行政部门是基本医疗保险的主管部门，负责政策制定、组织实施和监督检查。劳动行政部门所属医疗保险经办机构，负责基本医疗保险具体工作。

　　第六条　卫生、财政、物价、医药管理等部门协同搞好基本医疗保险工作。

　　第二章　范围和对象

　　第七条　本市所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体，民办非企业单位及其职工（以下简称参保单位、参保人员），均应参加基本医疗保险。

　　第八条　跨地区、流动性大的省部属企业及其职工，在市区内的参加市级基本医疗保险；在市区外的，由其主管部门与市劳动行政部门协商，以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。大屯煤电（集团）有限责任公司参加市级基本医疗保险。

　　第九条　城镇个体经济组织业主及从业人员，根据实施情况逐步参加基本医疗保险。乡镇企业及职工暂不参加。

　　第三章　基本医疗保险基金的建立

　　第十条　基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。基本医疗保险费由参保单位和参保人员双方共同缴纳。

　　参保单位按上年度职工资总额的7％缴纳基本医疗保险费，在职职工按上年度本人工资收入的2％缴纳基本医疗保险费。

　　第十一条　退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，参保单位按退休人员养老金（退休费）的7％缴纳基本医疗保险费。

　　第十二条　基本医疗保险费由参保单位按规定及时足额缴纳，参保人员应缴纳的基本医疗保险费由参保单位从其工资收入中代扣代缴。

　　第十三条　参保单位分立、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担其单位职工的基本医疗保险责任，按时足额缴纳基本医疗保险费。参保单位破产时应按照《企业破产法》及有关规定，清偿欠缴的基本医疗保险费，并一次性缴足退休人员的基本医疗保险费（计算至70周岁）。

　　第十四条　参保单位及参保人员应按时足额缴纳基本医疗保险费。未按规定缴纳基本医疗保险费的，按有关规定处罚。

　　第十五条　参保单位职工工资总额及参保人员工资收入的计算方法执行国务院《关于工资总额组成的规定》（国函［1989］65号）和国家统计局《关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》（国统字［1994］37号）的规定。

　　参保单位职工工资高于上年市区社会平均工资300％的部分，不计入缴费基数；低于上年市区社会平均工资60％的，以60％为基数缴纳。私营企业及其职工以市区上年度社会平均工资为基数缴纳。

　　第十六条　国家行政机关和由财政全额拨款的事业单位缴纳的医疗保险费按原资金渠道解决；定额或定项管理的全民所有制医疗机构，按国家有关规定执行，其它事业单位从事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支；企业从职工福利费中列支。

　　第十七条　基本医疗保险启动后，遇有特殊情况基本医疗保险基金入不敷出时，由同级财政予以补贴。

　　第十八条　基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按同期活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；专户的沉淀资金按照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。利息收入并入基本医疗保险基金。

　　第四章　统筹基金和个人账户

　　第十九条　医疗保险经办机构为参保人员建立个人账户：

　　（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户；

　　（二）参保单位缴纳基本医疗保险费的一部分划入个人账户。划入个人账户的比例按参保人员不同年龄段确定：

　　35周岁以下（含35周岁）按本人上年工资收入的1.O％划入；

　　36周岁至45周岁按本人上年工资收入的1.3％划入；

　　46周岁以上（含46周岁）按本人上年工资收入的2.2％划入；

　　退休人员按本人上年度养老金（退休费）的6.O％划入。

　　个人账户主要用于支付门诊医疗费用。

　　第二十条　个人账户中的本金和利息为参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承，不得提取现金和挪作他用。

　　第二十一条　参保人员转移时，应办理基本医疗保险转移手续；参保人员调离本市时，其个人账户结余资金转移到调入单位所在地的医疗保险经办机构。

　　参保人员与参保单位终止或解除时，参保单位须在劳动合同终止或解除生效后的10日内到医疗保险经办机构办理有关手续，未按规定及时办理手续造成的后果由参保单位负责。

　　第二十二条　参保单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户的部分外，全部作为统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，集中调剂使用。

　　统筹基金主要用于支付参保人员住院医疗费用和门诊特定项目的医疗费用。

　　第五章　基本医疗保险待遇

　　第二十三条　参保单位应填写《医疗保险登记表》和《职工基本医疗保险花名册》，报医疗保险经办机构审核后办理参保手续。

　　第二十四条　参保人员持《职工基本医疗保险证》、《职工基本医疗病历》和《职工基本医疗保险卡》到定点医疗机构就医或定点零售药店购药，享受规定的基本医疗保险待遇。

　　第二十五条　参保人员在定点医疗机构门诊和在定点零售药店购药的费用从个人账户中支付，个人账户资金不足时参保人员自付。

　　第二十六条　参保人员有权持定点医疗机构的处方到定点零售药店购药，处方必须有医师签名和定点医疗机构盖章。定点医疗机构应尊重参保人员的权利，不得以任何理由拒绝。

　　第二十七条　参保人员在定点医疗机构住院治疗，统筹基金支付医疗费用实行起付标准、最高支付限额及个人分段自付部分医疗费的管理办法。

　　起付标准是指统筹基金支付前须由个人自付的医疗费用。起付标准：三级医疗机构900元，二级医疗机构600元，一级医疗机构300元，外埠特约医院1200元。参保人员在本市一年内重复住院的，第二次住院起按起付标准的60％执行。

　　统筹基金一年最高支付限额为32000元。

　　起付标准以上、最高支付限额以下本市的医疗费用，由参保人员个人分段按比例自付：

　　起付标准以上至5000元部分，个人自付20％；

　　5000元以上至15000元部分，个人自付12%.

　　15000元以上部分，个人自付9％。

　　退休人员按上述规定的70％自付。

　　个人自付总额分段累加计算。

　　第二十八条　参保人员超过最高支付限额的医疗费用，通过建立大病医疗救助基金的方式解决。参保单位和参保人员参加基本医疗保险，必须同时参加大病医疗救助。

　　第二十九条　参保单位未按规定时间缴纳基本医疗保险费，逾期7日起暂停享受统筹基金支付的待遇，暂停记入个人账户资金。

　　30日以内补足欠费和滞纳金后，恢复其待遇。逾期30日以上补缴欠费的，在欠费期间所发生的医疗费用由参保单位和参保人员负责，基本医疗保险基金不予支付。

　　第三十条　参保人员下列情况发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付：

　　（一）自杀、自伤、自残；

　　（二）酗酒、打架斗殴、吸毒；

　　（三）因违法犯罪造成自身伤害；

　　（四）司法鉴定、劳动鉴定；

　　（五）交通肇事事故；

　　（六）医疗事故及后遗症所增加的部分；

　　（七）劳动行政部门规定的其它不予支付的部分。

　　第六章　医疗服务管理

　　第三十一条　积极推进医药卫生体制改革，使之与医疗保险制度改革相适应和配套。加速实施卫生区域规划，优化医疗资源配置，积极发展社区卫生服务，并将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。

　　第三十二条　医疗机构和零售药店实行定点管理。申请定点的医疗机构、零售药店由劳动行政部门进行资格审查，合格的发给定点证书及标牌，并向社会公布，供参保人员选择。

　　医疗保险经办机构要与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，明确双方的责任、权利和义务。

　　第三十三条　规范定点医疗机构的医疗服务行为，定点医疗机构不得变相扩大不必需的医疗服务或缩减必需的医疗服务，确保参保人员获得基本医疗服务。

　　第三十四条　基本医疗保险实行用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理。

　　第七章　医疗费用的结算

　　第三十五条　医疗费用的结算实行“以收定支、收支平衡”的原则。个人账户支付的费用，由医疗保险经办机构按月与定点医疗机构及定点零售药店结算拨付。住院医疗费用的结算，实行“总量控制、定额管理、预算拨付、年终决算”。

　　第三十六条　各定点医疗机构、定点零售药店，应在规定时间内将发生的费用明细账单传输给医疗保险经办机构，医疗保险经办机构汇总、审核后，及时结算。

　　第三十七条　市外转诊转院、长期往外地以及临时外出的参保人员发生的医疗费用，管理办法另行制定。

　　第八章　有关人员的医疗待遇

　　第三十八条　离休人员、老红军（以下简称离休人员）的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

　　市属离休人员的医疗管理由市卫生行政部门负责。各县（市）、区离休人员的医疗管理由县（市）、区人民政府统筹解决。省部属驻徐单位离休人员的医疗管理仍按原渠道办理。

　　第三十九条　二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金解决渠道划入医疗保险经办机构单独列账管理，医疗费支付不足部分，由同级人民政府帮助解决。

　　第四十条　国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另行制定。

　　第四十一条　有突出贡献的科技人员、全国劳动模范（先进工作者）在参加基本医疗保险的基础上享受适当照顾，其费用由参保单位解决。

　　第四十二条　国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位和个人缴费均由再就业服务中心以上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。

　　第四十三条　参保人员供养的直系亲属的医疗费用，仍按原办法执行，资金从原渠道解决。

　　第四十四条　普通高等院校在校学生的医疗费用，仍按原办法执行，资金从原渠道解决。

　　第四十五条　参保人员因工伤（含职业病）、生育发生的医疗费用，已经参加工伤、的，由工伤、生育保险基金解决；未参加工伤、生育保险的，按原办法解决。

　　第四十六条　医疗消费水平较高的行业，在参加基本医疗保险的基础上，可按照国家有关规定建立企业补充医疗保险。

　　第九章　监督与管理

　　第四十七条　建立由财政、审计等部门和参保单位代表、医疗机构代表、工会代表及有关专家参加的医疗保险基金监督委员会，对医疗保险基金的筹集、使用和管理情况进行监督检查。

　　第四十八条　基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。医疗保险经办机构的事业经费由同级财政预算解决，不得从基金中提取。

　　审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。

　　第四十九条　医疗保险经办机构受劳动行政部门的委托定期检查参保单位的职工人数、工资基数、与医疗保险有关的财务状况。参保单位应定期向参保人员公布基本医疗保险费的缴纳情况，接受参保人员的监督。

　　第五十条　定点医疗机构和定点零售药店必须认真执行基本医疗保险的各项规定，加强内部管理，提高医疗水平和服务质量，并接受有关部门的监督管理。

　　第五十一条　劳动行政部门要加强对医疗保险工作的监督管理，不断完善医疗保险的各项规章制度。医疗保险经办机构应认真履行职责，加强征缴、检查、结算管理，做好各项服务工作。

　　第五十二条　实行参保单位、定点医疗机构、定点零售药店年检制度。

　　第十章　附则

　　第五十三条　基本医疗保险的缴费率及有关标准将根据实施情况作相应调整。

　　第五十四条　本暂行规定不适用于外籍和港、澳、台人员及参保人员在国外、境外发生的医疗费用。

　　第五十五条　本暂行规定的配套管理办法，由市劳动行政部门会同有关部门制定。

　　第五十六条　本暂行规定由市劳动行政部门负责解释。

　　第五十七条　本暂行规定2000年8月1日起施行。

　　二000年六月二十八日