第一章 总则

第二章 基本基金的筹集

第三章 基本医疗保险基金的管理和使用

第四章 基本医疗费用结算和医疗服务管理

第五章 监督和奖励

第六章 附则

 

各县（区）人民政府，市直各部门、各企事业单位，驻固中央、自治区属各单位：

《固原市城镇职工基本医疗保险试行办法》已经2003年3月15日市人民政府第9次常务会议通过,现予以印发，请认真贯彻执行。

2003年3月18日

 

固原市城镇职工基本医疗保险试行办法

第一章 总则

第一条 为了深化医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，强化对医疗保险事务的管理，根据《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险制度改革实施意见》和市人民政府《关于固原市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》及有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 我市基本医疗保险在起步阶段实行“3+1”和“6+2”两种缴费方式供参保单位和参保职工选择。实行“3+1”缴费的，暂不建立个人医疗帐户，实行“6+2”缴费的，为参保职工建立个人医疗帐户，医保基金实行“统帐结合”的方式进行管理。

第三条 基本医疗保险实行属地管理的原则。凡在市境内（西吉县、海原县、隆德县、泾源县、彭阳县实行基本医疗保险县级统筹）的城镇所有用人单位,包括各级国家机关 、事业单位、社会团体、企业（国有企业、集体企业、私营企业、股份制企业、股份合作制企业等），民办非企业单位及其在职职工、退休人员、乡镇企业及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员均须参加城镇职工医疗保险，驻固的中央和自治区属单位及其职工参加市级统筹。

第四条 离休人员、老红军、二等以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，所需资金仍按原渠道解决。

第五条 参加基本医疗保险的所有用人单位及其职工、定点医疗机构，定点药店都必须遵守本办法。

第二章 基本医疗保险基金的筹集

第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，缴费基数按上年度单位工资总额和职工月平均工资额确定。职工个人的保险费由单位代扣代缴。

（一）实行“3+1”缴费方式的,用人单位每月按职工工资总额的3%缴纳。在职职工每月按本人工资收入的1%缴纳；

（二）实行“6+2”缴费方式的，用人单位每月按职工工资总额的6%缴纳，在职职工每月按本人工资收入的2%缴纳；

（三）退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，单位按每人1500元的标准一次性缴纳医疗保险风险金后，退休人员终身享受基本医疗保险待遇。

（四）医疗保险启动后，职工在办理退休手续时，必须达到5年的医疗保险缴费年限，累计缴费不满5年的职工在办理退休手续时，由用人单位和职工本人按退休前缴费标准一次性补足相差年限的基本医疗保险费，退休后终身享受基本医疗保险待遇。

第七条 基本医疗保险费核算基数严格按照国家规定的职工工资总额统计口径计算。机关事业单位职工的缴费基数不含独生子女费、卫生费及风沙补助费。企业单位职工个人的缴费基数应与缴费基数相统一。市医保中心每年对各单位的缴费基数审核一次并建立相应台帐。缴费工资高于自治区上年度职工平均工资300%的，按300%核定缴费基数；低于60%的按60%核定缴费基数。

第八条 企业下岗职工单位和个人的缴费均由原单位或再就业服务中心按自治区上年度职工平均工资的60%为基数按比例代职工缴纳。

第九条 参保单位以月、季、半年或全年为结算期按时向市医保中心缴纳基本医疗保险费。中断或停止缴纳的，统筹基金暂停支付医疗费用，暂停期间新发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第十条 用人单位不按规定缴纳或截留挪用医疗保险费的，由市部门责令限期缴纳。逾期不缴纳的，除补缴所欠数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。无故逾期三个月未缴纳的，可申请人民法院强制划拨。

第十一条 用人单位参加基本医疗保险时，须到市医保中心办理有关登记手续。如登记事项发生变更，应在当月到市医保中心办理变更登记手续。

第十二条 用人单位合并、分立、转让、租赁、兼并、承包时，由接收或继续经营者承担其基本医疗保险费用，且当月办理变更登记手续。企业破产、拍卖、撤销清算时，必须优先清偿欠缴的基本医疗保险费，以市上年度社会平均工资为基数，适当考虑增长因素，一次性缴纳退休人员10年的预留医疗保险费，市医保中心负责其职工退休后的基本医疗保险。

第十三条 职工的被解除或发生转移的，应在10日内办理基本医疗保险的注销或转移手续。用人单位在接收新调入、新招收的职工时，原用人单位要缴清应缴纳的基本医疗保险费，未缴清的新的用人单位不得接收，否则，由新的用人单位补缴。

第十四条 为了保证特定行业的职工现有医疗待遇不受影响，在参加基本医疗保险的基础上，可以建立补充医疗保险。企业补充医疗保险在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，不足部分经同级财政部门核准后列入成本。机关事业单位可参照上述比例从福利费或行政事业经费中筹集补充医疗保险金，补充医疗保险金用于支付基本医疗保险起付线以下自付部分或最高支付限额以上的部分费用。补充医疗保险金由各单位负责管理，调剂使用。

第十五条 基本医疗保险费的列支渠道是：行政机关和全额预算管理的事业单位由各级财政在预算内资金中列支；差额预算管理的事业单位及自收自支预算管理的事业单位,从事业费中列支,企业从职工福利费中列支。

十六条 参保单位因缴费不积极，影响职工医疗保险的，其责任由参保单位负责。

第三章 基本医疗保险基金的管理和使用

第十七条 实行“3+1”缴费的单位和个人缴费全部进入统筹基金，参保职工在定点医疗机构、定点药店的门诊医疗费、购药费由本人自付。

第十八条 实行“6+2”缴费的为参保职工建立个人医疗帐户，个人医疗帐户用IC卡查询并按规定范围支付，本金及利息归个人所有，可以结转使用或依法继承，但不得提取现金或挪作他用。

（一）个人帐户的配置办法

1、在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人医疗帐户。

2、用人单位缴纳的基本医疗保险费分年龄段按不同比例划入个人医疗帐户，具体比例为：(1)退休人员按本人月退休金的3%按月划入,退休金低于我市上年度职工社会平均工资的,以我市上年度职工社会平均工资为基数划入;高于的以本人退休金为基数划入;(2)年龄在44周岁以下（含44周岁）的在职职工按本人上年度月平均工资收入的0.8%按月划入；(3)年龄在45周岁以上(含45周岁)的在职职工按本人上年度月平均工资收入的1%按月划入。

3、在职职工的年龄以上年度12月31日的实足年龄一次核定，当年内不做变动，划入个人帐户的比例亦不调整。

4、参保单位为退休人员缴纳的基本医疗保险风险金划入统筹基金，不计入个人帐户。

5、个人医疗帐户金额按用人单位缴纳的进度实时计入，结存的本金和利息由银行定期结算，每年向本人公布。参保职工调离我市后个人医疗帐户随同转移。

6、用人单位缴纳的基本医疗保险费，除记入职工个人帐户的资金外，剩余部分全部计入统筹基金。统筹基金和个人帐户分开管理后，按各自的支付范围进行支付，互不挤占挪用。

（二）个人医疗帐户的支付范围

1、定点医院的个人普通门诊医保医疗费用；

2、定点零售药店的个人医保药品费用；

3、定点医院个人自付的住院医疗费用。

第十九条 基本医疗保险基金实行财政专户管理，收支两条线，专款专用，不得挤占挪用或用于平衡财政收支。

第二十条 医疗保险基金的计息办法为：当年筹集的基本医疗保险基金按活期存款利率计息，上年结转的基金本息,按三个月期整存整取存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照三年期零存整取利率计息。

第二十一条 门诊特定病种即：冠心病（稳定性心绞痛、心率失常等）、高血压Ш期（有心、脑、肾并发症之一者）、脑血管病及后遗症、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、慢性肝炎（中度），由市医保中心审批，参保职工在定点医疗机构诊治。门诊特定病种治疗费用在一个医疗年度内500元以内部分由职工自付，500元以上部分由统筹基金和职工个人共同负担，个人负担30%，统筹基金负担70%，在一个医疗年度内统筹基金的最高限额为2000元。

第二十二条 经批准设立的家庭病床治疗周期一般不超过两个月，超过时间须另行履行报批手续。医疗费用实行定额管理，每人每月最高定额为职工社会平均工资的10%（我市定额为900元）。一个医疗年度内的最高定额为2700元。

第二十三条 参保职工因患病在定点医疗机构诊治的住院费用，先由职工自付起付标准以下的医疗费用，起付标准以上的医疗费用属于甲类目录药品和常规检查的，由参保职工和统筹基金共同负担。

第二十四条 我市起付标准三级医院定为700元，二级医院定为600元，一级医院及乡镇中心卫生院定为500元。在同一医疗年度内住院两次以上的职工起付额依次降低10%，但一个医疗年度内最多只降低两次。

第二十五条 执行“3+1”缴费标准的参保职工住院费用中的甲类目录药品和常规检查按不同年龄段的个人自付比例见下表：

　　　　　　　　年　龄　　　　　　　　 比　例
　　　　住院费用（甲类）　　　 44周岁以下　　　45周岁以上　　　 退休
　　　　起付额以上—3000元　　　　40%　　　　　　　 35%　　　　　　　30%
　　　　3001元—5000元　　　　　　35%　　　　　　　 30%　　　　　　　25%
　　　　5001元---10000　　　　　　30%　　　　　　　 25%　　　　　　　20%
　　　　10001—20000　　　　　　　25%　　　　　　　 20%　　　　　　　15%
　　　　20001元以上　　　　　　　 20%　　　　　　　 15%　　　　　　　10%

第二十六条 执行“6+2”缴费标准的参保职工住院费用中的甲类目录药品和常规检查，按年龄以“分段计算，累加支付”的办法支付，个人自付比例见下表：

　　　　　　　　年　龄　　　　　　　　 比　例
　　　　住院费用（甲类）　　　　44周岁以下　　 45周岁以上　　　 退休
　　　　起付额以上—3000元　　　 12%　　　　　　11%　　　　　　 10%
　　　　3001元—5000元　　　　　 14%　　　　　　13%　　　　　　 12%
　　　　5001元---10000元　　　　 17%　　　　　　16%　　　　　　 15%
　　　　10001元—20000元　　　　 14%　　　　　　13%　　　　　　 12%
　　　　20001元以上　　　　　　　12%　　　　　　11%　　　　　　 10%

第二十七条 参保职工住院使用的乙类目录药品及住院期间实施的支付部分费用的诊疗项目所发生的医疗费用，先由个人自付30%，其余的进入统筹基金，按不同缴费方式规定的比例支付。

第二十八条 参保职工因病确需转往市外治疗的，需我市二级医院提出转院建议，转往区外治疗的，需自治区三级医院提出转院建议，经市医保中心审批后方可转院，符合基本医疗保险的住院医疗费用个人自付10%后，剩余部分按不同缴费方式规定比例支付。

第二十九条 异地安置，长期居住在异地的退休人员，长期驻外一年以上的职工，应事先约定定点医疗机构，经审批后发生的符合基本医疗保险的住院医疗费用个人自付10%后，剩余部分按不同缴费方式规定比例支付。

第三十条 职工外出或法定假期，探亲期内在异地急诊急救需住院治疗的，应在住院之日起10日内到市医保中心办理审批手续,所发生的医疗费用个人自付10%后剩余部分按不同缴费方式规定比例支付。

第三十一条 统筹基金最高支付限额不超过自治区上年度职工年平均工资的4倍，我市一个医疗年度内最高支付限额定为3万元。根据职工年平均工资的变动，住院起付标准和最高支付限额可做适当调整，调整后由市劳动和社会保障局向社会公布。超出最高支付限额以上的医疗费用,通过大病医疗补助，补充医疗保险及商业保险等途径解决。

第三十二条 定点医疗机构，定点药店和参保职工要严格遵守《宁夏回族自治区职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《宁夏回族自治区职工基本医疗保险药品目录》、《宁夏回族自治区职工基本医疗保险医疗服务设施标准》以及相应的管理规定，不符合规定的医疗费用统筹基金不予支付。严重违反相关规定的取消定点医疗机构和定点药店的资格。

第三十三条 参保职工因工伤、生育、打架斗殴、酗酒闹事他人故意伤害及其他违法犯罪行为所引发的医疗费用，因交通事故、医疗事故、自伤、自残、自杀等所发生的医疗费用统筹基金不予支付。

第三十四条 若遇自然灾害、突发性疾病流行和其他不可抗拒因素造成的大范围危、急、重病患者住院，造成基本医疗保险基金无力支付时，经市政府批准，市财政予以补贴。

第四章 基本医疗费用结算和医疗服务管理

第三十五条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，定点医疗机构和定点药店经市医保中心初审后由市劳动和社会保障局审查确认，审查合格的，发给资格证书，协议确定服务内容后向社会公布。

第三十六条 建立个人医疗帐户的参保职工可持《医疗保险证》、IC卡就诊购药。门诊医疗费直接从IC卡上扣除。购处方药须持定点医疗机构开具的专用处方，既可到定点医疗机构购药，也可在定点药店购药。接诊或购药时，接诊医生及药店工作人员必须查验核实《医疗保险证》及IC卡。

第三十七条 参保职工患病需住院的需填写审批表，单位、接诊医生及定点医疗机构医保科室加注意见，报市医保中心审批后办理住院手续。未建立个人医疗帐户的参保职工患病需住院的，定点医疗机构收取预付金后进行诊治，出院后持《医疗保险证》、住院审批表、每日住院费用清单、原始微机收据到市医保中心报销；建立个人医疗帐户的，先用个人医疗帐户支付，不足部分凭《医疗保险证》、IC卡及住院审批表在定点医疗机构挂帐，由定点医疗机构与市医保中心按费用结算办法的规定定期结算。

第三十八条 市劳动和社会保障局每年组织有关人员及医疗专家对定点医疗机构、定点药店的医疗、用药及经营行为进行一次检查考核，考核不合格的取消定点资格。

第三十九条 定点医疗机构要坚持因病施治，合理检查，梯次用药，合理治疗的原则，严格执行物价部门规定的收费标准，切实为参保职工提供高质量，低成本的医疗服务。每日的治疗费用要及时清算并告知患者，由患者或患者家属签字确认，严禁滥开药，滥用大型物理检查、开大处方、人情方、暗箱操作等加大医疗费用的现象出现，杜绝随意放宽入院标准和重症监护标准而加重患者医疗费用负担的行为发生。

第五章 监督和奖励

第四十条 参保单位有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并承担相应责任。

（一）将非参保人员列入医疗保险范围，冒名支取医疗保险统筹基金的；

（二）不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报职工工资的；

（三）不按规定办理基本医疗保险管理手续，引起医疗保险纠纷的；

（四）其它违反基本医疗保险管理规定的行为。

第四十一条 参保职工有下列行为之一者，住院费用不予报销。已报销的医疗费用除追回外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，建议参保单位给予行政处分。情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

（一）将本人《医疗保险证》转借他人就诊的；

（二）开虚假医药费收据、处方冒领基本医疗保险金的；

（三）不严格遵守职工基本医疗管理办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的。

（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查、先诊治后补处方，采取其他非正常方式或授意医护、售药人员作假的。

（五）用基本医疗保险基金在定点医疗机构，定点药店开出药品进行非法倒卖的；

（六）其它违反基本医疗保险管理规定的行为。

第四十二条 定点医疗机构、定点药店及其工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，予以通报批评，取消定点资格或给予相应处罚。对有关医务人员取消医疗保险处方权，三年内不得晋级晋职。

（一）对职工基本医疗保险工作管理措施不到位，违规行为时有发生，影响医疗保险工作正常进行的；

（二）因管理手段、管理设施不到位造成混乱或影响参保职工正常诊断治疗的。

（三）不执行物价部门统一规定的药品批零差价和零售价格，不严格执行基本医疗保险诊疗目录，药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费的。

（四）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意就诊，随意曲解定额结算标准，放宽出入院指征，造成病人二次返院，滥用大型物理检查，重复检查的；

（五）不严格执行基本医疗保险有关政策、规定，采取分解门诊人次或住院人次，套取基本医疗保险基金造成损失的。

（六）接诊医生、售药人员不验证治疗和售药，或为冒名就医者提供方便的；

（七）违反职工基本医疗保险用药规定，开人情处方、大处方、不按规定限量开药（出院带药量不超过七天），开过时或超前日期处方的。

（八）利用工作之便，搭车开（售）药，或与患者联手造假，将《基本医疗保险药品目录》内药品串换成自费药品，保健药品以及生活用品的。

（九）未征得患者本人或家属同意签名而使用自费药品，进行特殊检查，特殊治疗的。

（十）当日不清算医疗费用，不告知患者或患者家属，暗箱操作等其它违反基本医疗保险规定的行为。

第四十三条 用人单位或参保职工有权向医疗保险部门举报上述违反基本医疗保险政策规定的行为，一经查实，对举报人将给予一定的物质奖励。

第四十四条 对经考核评定，在基本医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构、定点药店，参保单位和有贡献的工作人员，按年度给予奖励。

第六章 附则

第四十五条 本办法由市劳动保障局负责解释。

第四十六条 本办法自发布之日起实施。