保险公司未尽告知义务，理应支付保险金

发布日期：2016-02-17 作者：李玉华律师

保险公司未尽告知义务，理应支付保险金
——蔡某保险合同纠纷案
李玉华（辽宁朝阳）
【案情概述】
2014年6月上旬，蔡某在某保险公司投保了“乐无忧”意外伤害保险，保险公司工作人员为投保人激活保险卡。原告按照保险合同的约定交付了200元的保险费。2014年7月2日，蔡某因交通事故受伤住院，左胫骨开放性粉碎性骨折等多处外伤，在当地某医院住院治疗47天，经鉴定为十级伤残。按“乐无忧”意外伤害保险合同约定：被告应赔付原告意外伤害110000元，意外医疗6000元，意外住院补贴7200元。保险公司应按照“乐无忧”保险合同约定履行赔付义务，但被告保险公司以蔡某伤残等级不够一级标准为由拒绝赔付，蔡某于2015年5月起诉至法院，要求保险公司承担理赔责任。
【争议焦点】
人民法院经审理认为，本案争议的焦点在于保险公司提供的《保险合同条款》《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对原告是否发生效力。
保险公司称：1、已经向原告人释明《保险合同条款》《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的具体内容，向原告人履行了告知义务；2、原告的伤残等级没有达到一级以上伤残标准，残疾赔偿金不能赔付，请求驳回原告的诉讼请求。
【律师代理意见】
一、原告与被告之间订立的人身保险合同，合法有效。
2014年6月5日，原被告双方签订了人身意外保险合同，保单种类 “乐无忧”，投保人是本案原告，保险卡的保险项目包括意外伤害保险金额、重大疾病保险金额、意外医疗保险金额。双方存在人身保险法律关系是明确的。该合同是原、被告双方真实意思表示，且不违反法律的强制性规定、未损害社会公共利益，因此该合同合法有效，双方应严格遵守。因此，被告应当根据保险合同的相关约定以及保险法的相关规定承担保险责任。
二、被告未履行保险人的义务，应依法承担保险责任
原被告签订的是格式条款合同，那么，合同双方应该实行格式条款合同的基本原则。《合同法》从维护公平、保护弱者出发，对格式条款从三个方面予以限制：第一，提供格式条款一方有提示、说明的义务，应当提请对方注意免除或者限制其责任的条款，并按照对方的要求予以说明；第二，免除提供格式条款一方当事人主要义务、排除对方当事人主要权利的格式条款无效；第三，对格式条款的理解发生争议的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释（疑义利益解释原则）。按照法律规定，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，对该条款予以释明。否则将承担相应的法律后果。本案被告保险公司在保险卡上并没有将伤残等级作出明确约定，《保险合同条款》《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不能成为保险公司赔付的依据，该计算方法实质上属于保险人的责任免除条款。同时也没有证据证明其就该条款已向原告进行了提示或说明，故该《保险合同条款》《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对原告人不产生效力。
【法院判决】
本案一审法院审理后认为，原告蔡某以自己为被保险人在被告保险公司投保，被告为原告激活了保险卡，原告、被告之间形成了保险合同关系。被告辩称的《保险合同条款》《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于“免除保险人责任的条款”，被告提交的证据未能证明其就《保险合同条款》《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》向原告履行了告知义务，该“条款”和“表”对原告不产生效力。被告以原告伤残等级未达到标准为由拒绝赔付的抗辩主张不予采纳。法院判决被告保险公司支付原告蔡某保险赔付款总计57371元。
对于该判决，被告提起了上诉。二审法院经审理维持了一审法院的判决，驳回了保险公司的上诉。现本案保险公司已将赔款支付到位。
【综合评析，律师说法】
对于责任免除条款，应作出足以引起投保人注意的提示
本案当中，保险公司称应按伤残比例计算赔偿，依据是保险合同的相应条款，但是该条款实质属于保险人的责任免除条款。根据我国保险法的规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当在保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对相应条款的内容作出足以引起投保人注意的提示，对相应条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作出提示说明的，该条款不产生效力。
对免责条款的明确说明，是保险人对合同免责条款内容（概念、内容和法律后果）的明确、详细、具体的解释，这种解释不属于合同条款或合同内容，而是合同中免责条款生效的法定条件，即只有保险人向投保人履行了免责条款的明确说明义务，免责条款才产生效力。否则，免责条款不产生效力。依据这个标准，即使免责条款本身有了明确、清晰和完整的表述，也不能视为是保险人履行了明确说明的义务。保险人仅仅通过加黑印刷或者口头提醒等方式提示投保人注意免责条款，而不作进一步的解释和说明，并非明确说明。因此，当保险人与被保险人发生保险纠纷时，保险人应对自己已履行了明确说明义务要求免责，负举证责任，否则应承担对其不利的裁判结果。

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2016年农历正月初十

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