保险合同纠纷

发布日期：2016-08-22 作者：110网律师

河南省开封市鼓楼区人民法院
民事判决书
(2 016)豫0 2 0 4民初5 9 7号
    原告孙某，女，汉族，1 9 8 2年9月3日生，住开封市鼓楼
区xxxxxx街4 9号，身份证号：410204198209XXXXXX。
    委托代理人杨帆，河南康鼎律师事务所律师，代理权限系特
别授权。
    委托代理人尚昱曼，河南龙文律师事务所律师，代理权限系
特别授权。
    被告中国平安人寿保险股份有限公司开封中心支公司（以下
称平安人寿开封支公司）。
    统一社会信用代码：9141020075229462XQ。
    负责人李广星，任总经理。
    住所地：开封市鼓楼区包公湖南路4 1号。
    委托代理人孙岩岩，该公司员工，代理权限系特别授权。
    原告孙某诉被告平安人寿开封支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告孙某的委托代理人杨帆、尚昱曼，被告平安人寿开封支公司的委托代理人孙岩岩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
    原告诉称，2 0 1 4年4月2 1日，原告以自己为被保险人向被告投保了：主险平安福( 1118)终身保险及附加长险平安福重疾( 1119)，长期意外13 (1120)，豁免重疾C12 (1130)，和附加一年期短险住院费用A (507)两份含可选，住院日额07(516)2 0份，意外医疗A (527)保险；其中附加一年期短险自动持续续保。2 0 1 5年1 2月1 5日原告因身体不适入住河南大学第一附属医院，后被诊断为甲状腺癌住院治疗。原告向被告提出理赔申请，被告以“投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定”为由拒绝支付保险金。原告认为：投保时原告只是应被告工作人员的要求抄写了阅读条款和最后签字。被告拒付保险金的理由难以成立，为维护原告合法权益，请求法院依法判令1、被告支付原告平安福重疾( 1119)保险金1 8 0 0 0 0元，平安附加住院费用A (507)医疗保险金9 0 0 0元，平安附加住院日额医疗保险07(516)保险金5 4 0 0元，上述共计1 9 4 4 0 0元； 2、被告履行平安附加豁免重疾C12 (1103)，自2 0 1 5年1 2月2 5日始免收原告在被告处投保的平安福( 1118)保险期内剩余的各期保险费；3、本案诉讼费用由被告承担。后原告增加诉讼请求，要求被告保险公司免除长期惠外13 (1120)，豁免重疾C12 (1103)保险费；并退还2 0 1 6年5月3日又多收的2 016-2 017年度主保险费2 5 4 0元、附加长期意外保险费1 1 7 0元，共计3 7 1 0元。
    被告辩称，1、原告在投保时未履行如实告知义务，被告依据《保险法》第十六条，将保险合同解除，该解除行为有效。原告在为自己投保时对于投保书上的健康询问，疾病与否均回答为否，被告根据投保人的健康告知予以承保。2 0 1 6年1月1 9日原告向被告申请理赔，被告调查发现原告在投保前在开封市第二中医院健康体检中心体检，体检报告显示“双侧甲状腺实质性结节”。原告并未将此情况告知被告，现原告主张继续履行合同无法律和合同依据。2、原告未履行如实告知义务，违反了《保险法》第十六条的规定，被告依法不应承担赔偿或者给付保险金的责任。3、假设原告在投保前不存在既往病史，原告的起诉金额也是无依据的。原告在被告处投保有2 0份《住院日额07》，该附加险的日额保险金为每份每日人民币1 0元。《住院日额07》条款第2.2条关于住院日额保险金约定：“……每次疾病住院日
额保险金给付天数=实际住院天数-3日”；关于重大疾病住院日额保险金约定：“被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生重大疾病且必须住院治疗……”。本案中原告住院病历记载：入院时间为2 0 1 5年1 2月1 5日，出院时间为2 0 1 5年1 2月3 0日，实际住院天数1 5天。但是其诊断为甲状腺癌的日期为2 0 1 5年1 2月2 3日，我们给付重大疾病日额保险金的日期也应从该天起算。因此假设原告投保前不存在既往病史，我们对其本次住院应支付的日额保险金为：( 15-3)天*20份*10元+8天*20份*10元=4000无。综上，原告诉讼请求不能成立，请求法院查明事实后依法驳回原告诉求。
    经审理查明，2 0 1 4年4月2 1日，原告孙某通过被告平安人寿开封支公司业务员何兰与被告平安人寿开封支公司签订《人身保险合同》一份，合同中：投保人为孙某，被保险人为孙某，投保主险平安福( 1118)终身，基本保险金额为2 0 0 0 0 0元；附加长险：平安福重疾( 1119)终身，基本保险金额为1 8 0 0 0 0元、长期意外13 (1120) 39年，基本保险金额为3 0 0 0 0 0元、豁免重疾C12 (1103) 30年，附加一年期短险：住院费用A(507)2份含可选、住院日额07(516)20份、意外医疗A(527)2万。平安附加平安福提前给付重大疾病保险条款中关于保险责任，约定：被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，我们按照保险金额给付“重大疾病保险金”。平安附加豁免保险费重大疾病保险( C2 012)条款中关于豁免保险费的约定为被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病’’，我们免予收取自本条款约定确诊日其保
险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同。平安附加住院费用医疗保险( A)条款中，保险责任分为基本部分和可选部分，基本部分住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各3 0日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，按照被保险入实际支出的合理且必要的上述各项费用的8 0%分项给付保险金。可选部分包括非器官移植手术费用保险金和器官移植手术费用保险金。平安附加住院日额医疗保险( 2007)条款中，住院日额保险金为被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数一3日。被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第1日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数。在每一保单年度内，“住院日额保险金”给付天数最多可达1 8 0曰。重大疾病住院日额保险金为被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗，我们除给付“住院日额保险金”外，还按日额保险金给付“重大疾病住院日额保险金”。每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。在每一保单年度内，“重大疾病住院日额保险金”给付天数最多可达9 0日。平安附加意外伤害医疗保险( A)条款，意外伤害医疗保险金为被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起1 8 0日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币1 0 0元部分给付“意外伤害医疗保险金”。在每一保单年度内，意外伤害医疗保险金累计给付以该年度保险金额为限。合同签订后，原告孙某于同年4月3 0日交纳保费平安福终身寿险2 5 4 0元、
平安附加平安福提前给付重大疾病保险1 2 4 2元，平安附加长期意外伤害保险1 1 7 0元、乎安附加豁免保险费重大疾病保险107. 16元、平安附加住院费用医疗保险4 8 9元、平安附加住院日额医疗保险5 2 0元、平安附加意外伤害医疗保险1 3 8元，共计6206. 16元，保费交至2 0 1 5年4月2 1日。2 0 1 5年5月1 1日原告交纳保费6206. 16元至2 0 1 6年4月2 1日。同年1 2月1 5日原告孙某因病住院，住院期间于1 2月2 3日确诊为甲状腺癌，并进行手术治疗，于1 2月3 0日出院。住院期间花费西药费4738. 89元、治疗费616. 50元、检查费3 7 0元等共计19717. 38元。后于2 0 1 6年1月份原告向被告公司提出理赔，被告以原告在投保前存在疾病病史为由拒赔。故原告诉至法院，要求被告履行赔偿义务。
    以上事实有当事人陈述、《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》、收费单据、银行流水单、住院病历、诊断证明书、医疗费票据、庭审笔录等证据予以证明。
    本院认为，原告在被告公司投保人身保险合同系双方真实意思表示，该合同合法有效，对于原告因疾病住院产生的费用，被告保险公司应按合同约定进行理赔。被告公司因原告投保前有疾病病史的理由拒绝理赔，被告提供的开封市第二中医院的体检报告中原告孙某的甲状腺实质性结节并不能证明原告的疾病史，该理由不能成立。原告要求被告给付平安福重疾保险金1 8 0 0 0 0元，平安附加住院费用医疗保险金9 0 0 0元的诉讼请求，事实清楚，证据充分，本院予以支持。对于原告要求被告给付平安附加住院日额医疗保险金5 4 0 0元，其中平安附加住院日额医疗保险金( 15-3)天*20份*10元+平安附加重大疾病住院日额医疗保险金8天*20份*10元=4000无部分本院予以支持，过高部分本院不予支持。原告要求被告履行平安附加豁免重疾C12(1103)，自2 0 1 5年1 2月2 5日始免收原告在被告处投保的平安福( 1118)保险期内剩余的各期保险费以及长期意外13 (1120)、豁免重疾C12( 1103)保险费的诉讼请求，因双方合同中有明确约定，对此请求本院予以支持。对于原告要求被告退还2 0 1 6年5月3日被告多收的2 016-2 017年度主险保险费2 5 4 0元、附加长期意外险保险费1 1 7 0元的诉讼请求，因原告投保的平安附加豁免保险费重大疾病保险(C，2012)中明确约定被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，免于收取本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费用，故对此请求本院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
    一、本判决生效之日起1 0日内，被告中国平安人寿保险股份有限公司开封中心支公司赔偿原告孙某平安福重疾( 1119)保险金1 8 0 0 0 0元，平安附加住院费用A (507)医疗保险金9 0 0 0元，平安附加住院日额医疗保险07(516)保险金4 0 0 0元，上述共计1 9 3 0 0 0元。
    二、被告中国平安人寿保险股份有限公司开封中心支公司应免收原告孙某自2 0 1 5年1 2月2 5日起在被告处投保的平安福( 1118)保险期内剩余的各期保险费以及长期意外13 (1120)、豁免重疾C12(1103)保险费。
    三、被告中国平安人寿保险股份有限公司开封中心支公司退还原告孙某2 016-2 017年度主险保险费2 5 4 0无、附加长期意外险保险费1 1 7 0元，共计3 7 1 0元。
    四、驳回原告其他诉讼请求。
    案件受理费4 3 6 3元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司开封中心支公司承担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
    如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提交副本，上诉于河南省开封市中级人民法院。

                                  审判长    毛庆昕
                                  人民陪审员    龚新娅
                                  人民陪审员    邵军

                                  二O一六年八月九日
                                  书记员    牛天天

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