第一章　总则

　　第二章　范围和对象

　　第三章　基金的筹集

　　第四章　基本医疗保险统筹基金和个人帐户

　　第五章　基本医疗保险待遇

　　第六章　定点医疗机构和定点零售药店的管理

　　第七章　医疗费用的管理和结算

　　第八章　附则

　　

各市、区人民政府，苏州工业园区、苏州新区管委会；市各委办局（公司），各直属单位：

　　根据《省政府关于苏州市实施城镇职工医疗保险制度改革原则方案的批复》（苏政复[2000]191号），经研究，现将《苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》印发给你们，望认真贯彻执行。

　　二○○○年十月二十四日

苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法

　　第一章　总则

　　第一条　为适应建立社会主义市场经济体制的需要，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度改革，切实保障职工的基本医疗需求，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《费征缴暂行条例》（国务院令第259号）和《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》（苏政发[1999]83号），结合我市实际，制定本暂行办法。

　　第二条　医疗保险制度改革的主要任务是：适应社会主义市场经济体制的要求，根据财政、企事业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

　　第三条　建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我市现阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

　　第四条　苏州市劳动和社会保障局（以下简称部门）负责医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理；苏州市社会保险基金管理中心（以下简称社保中心）负责基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。

　　第五条　医药卫生部门应积极主动配合医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，实施非营利性和营利性医疗机构的分类管理，实行医院药品收支两条线管理，推进药品招标采购工作，加强医务人员职业道德教育，规范医疗行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，合理控制医疗费用的水平。

　　第二章　范围和对象

　　第六条　城镇职工基本医疗保险是国家规定的强制性的社会保险。其覆盖范围为：

　　本市行政区域内城镇所有用人单位，包括国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业、国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体、部省属单位和外地驻苏单位，都要按属地管理原则，参加基本医疗保险。

　　有条件的乡镇企业经劳动保障部门批准也可以参加基本医疗保险。

　　第七条　上述范围内用人单位的所有职工（包括在用人单位工作，并由其支付工资的各类人员）和退休人员，均为参加基本医疗保险的对象（以下简称参保职工）。

　　城镇个体经济组织业主及其从业人员、城镇自谋职业人员，也应参加基本医疗保险。具体办法另定。

　　第八条　离休人员、老红军的医疗待遇不变，其医疗费用按原资金渠道解决。支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

　　第九条　对二等乙级以上革命伤残军人实行医疗保险照顾政策，其医疗费用由原资金渠道解决，由社保中心单独列帐管理。具体办法将根据确定人均筹资金额、年初全额征集的原则另行制定。

　　第十条　国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受国家医疗补助政策。具体办法根据国家和省有关规定另行制定。

　　第十一条　参保职工的供养直系亲属，大专院校在校生，暂不纳入基本医疗保险范围，医疗费用仍按原规定执行，资金由原渠道解决。

　　第十二条　职工因工伤、生育发生的医疗费用，在已经实行工伤、生育社会保险的地区，由工伤、生育保险基金列支；尚未实行工伤、生育保险的地区，仍按原规定由原资金渠道解决。

　　第三章　医疗保险基金的筹集

　　第十三条　基本医疗保险缴费率。

　　基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位统一按在职职工工资总额的9%缴纳基本医疗保险费；在职职工按本人工资总额的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。随着经济和社会事业的发展，以及医疗费用水平的变化，用人单位和职工个人缴费率可作相应调整。

　　第十四条　基本医疗保险费的缴费基数。

　　（一）缴费基数。用人单位统一按在职职工工资总额作为缴费基数。职工工资收入低于本市上年职工平均工资60%的，按本市上年职工平均工资的60%作为缴费基数；超过本市职工平均工资300%的，超过部分不作为缴费基数。

　　（二）工资计算口径。工资总额的计算口径，严格按照国家统计局1990年1月1日发布的《关于工资总额组成的规定》和国家统计局《关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》的规定执行。

　　第十五条　国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，由再就业服务中心按照本市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。

　　第十六条　基本医疗保险费的列支渠道。行政机关和由财政全额拨款的事业单位按原资金渠道解决；定额或定项管理的全民所有制事业单位，按国家有关规定执行；其它事业单位从事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支；企业从职工福利费中列支。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

　　第十七条　企业撤消、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续承包者必须承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工基本医疗保险费。破产企业应按照《企业破产法》及有关规定，优先清偿欠缴的基本医疗保险费。

　　第十八条　基本医疗保险费由社保中心或税务部门按月征缴。用人单位及其职工应按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按时足额缴纳基本医疗保险费。用人单位应定期向职工公布医疗保险基金的缴纳情况，接受职工的监督。

　　用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由劳动保障部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴本息外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金。滞纳金并入医疗保险统筹基金。对瞒报、漏报缴费基数的责任人，按照《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定予以处罚。

　　第十九条　企事业单位在参加基本医疗保险的基础上，应建立单位补充医疗保险基金，用于职工个人帐户用完后，个人自负达到一定数额后的医疗补助。补充医疗保险基金控制在职工工资总额的4%以内，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

　　第二十条　个人缴纳的基本医疗保险费，暂不列入缴纳个人所得税的基数，医疗保险基金及其增值部分免征税费。

　　第二十一条　在实施基本医疗保险的基础上，建立大额医疗费用社会共济基金，用于住院医疗费用中超封顶线以上至15万元以内大额医疗费用的医疗补助。所有用人单位和职工都必须参加大额医疗费用社会共济。基金来源为参保职工每人每月5元，由在职职工和退休人员个人缴纳。

　　第四章　基本医疗保险统筹基金和个人帐户

　　第二十二条　基本医疗保险基金划分为统筹基金和个人帐户两部分。

　　第二十三条　社保中心为所有参保职工建立基本医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）。个人帐户编码采用公民身份号码。

　　第二十四条　个人帐户的记入比例和金额。

　　（一）在职职工按本人缴费工资总额的一定比例（含个人缴纳部分）记入：45周岁以下的职工按本人缴费工资总额的3%记入；45周岁以上（含45周岁）的职工，按本人缴费工资总额的3.5%记入。

　　（二）退休人员按年龄段分别确定为：70周岁以下按全年350元记入；70周岁以上（含70周岁）按全年400元记入。

　　第二十五条　个人帐户主要用于门诊医疗费用，也可用于职工住院医疗费用中的自负部分。个人帐户中当年如有结余，可按规定计息。个人帐户本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和依法继承。

　　第二十六条　用人单位缴纳的基本医疗保险费记入个人帐户以外的部分，作为基本医疗保险统筹基金，由社保中心统一管理，统筹使用。

　　第二十七条　统筹基金用于参保职工在定点医疗机构住院以及门诊特定项目医疗费用中，应由社保中心按规定结付的部分。

　　门诊特定项目是指经指定医院诊断，社保中心确认的门诊特定病种。目前确定为恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、高血压病（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、肾移植后的抗排异药物治疗以及家庭病床共六个。

　　第五章　基本医疗保险待遇

　　第二十八条　参保职工患病时，持社保中心发放的《职工医疗保险证》、《职工医疗保险病历》和《社会保险卡》（IC卡）到定点医疗机构就诊，享受规定的基本医疗保险待遇。

　　第二十九条　参保职工在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，从个人帐户支付；个人帐户用完，且个人自负达到一定数额后，由单位建立的补充医疗保险基金给予补助。

　　第三十条　参保职工在定点医疗机构发生的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准部分分段支付以及基本医疗费用封顶办法。

　　（一）参保职工首次住院的起付标准按不同等级医院分别确定为，市级及市级以上医院：在职职工1000元，退休人员800元；区（县）级医院：在职职工750元，退休人员600元；乡镇等基层医院：在职职工与退休人员均为400元。中医及其它专科医院的起付标准另定。当年第二次住院的起付标准为首次起付标准的80%；当年第三次以上住院的起付标准为首次起付标准的50%.职工连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。参保职工因病情需要进行市内转院时，按高等级医院的起付标准计算。

　　起付线内的医疗费用由参保职工个人自负，也可用上年个人帐户结余基金予以抵冲。

　　（二）每次住院超过起付标准、在4万元以内的符合医疗保险结付规定的住院费用，统筹基金和个人实行分段按比例支付办法，个人分段负担比例为：

　　1万元以下（含1万元）的部分，在职职工自负20%，退休人员自负15%；

　　1万元至2万元（含2万元）的部分，在职职工自负15%，退休人员自负10%；

　　2万元至4万元（含4万元）的部分，在职职工自负10%，退休人员自负5%.

　　第三十一条　门诊特定项目的医疗费用在个人帐户用完后，由社保中心按以下办法结付：

　　（一）重症尿毒症门诊透析费用，统筹基金结付80%，个人自负20%.

　　（二）恶性肿瘤的化疗放疗、肾移植后抗排异药物治疗的门诊费用，每年起付标准为1000元，超过起付标准符合医疗保险规定的费用，统筹基金结付80%，个人自负20%.

　　（三）高血压病（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病符合规定的门诊药品费用，全年可进入基本医疗保险的费用限额为2000元（含同时患以上两种疾病）。在此限额内的药品费用，由统筹基金按在职职工60%、退休职工70%的比例结付，其余部分由个人自负或由单位在补充医疗保险基金中给予适当补助。

　　（四）家庭病床的医疗费用每次起付标准为500元，每180天作一次结算，可进入基本医疗保险的费用限额为3000元，在此限额内统筹基金结付80%，个人自负20%.

　　第三十二条　根据保障基本医疗的原则，职工一年累计住院和门诊特定项目医疗费用以4万元为封顶线，超过4万元封顶线以上费用，统筹基金不再支付。

　　第三十三条　全年累计住院医疗费用超封顶线以上至15万元以内，符合医疗保险结付范围的，由大额医疗费用社会共济基金结付90%，个人自负10%.

　　第三十四条　对低收入和家庭困难的职工，由于医疗费用支出过多而影响职工家庭基本生活的，可由职工所在单位从福利费中适当补助，或通过开展职工互助互济活动进行帮助。

　　第三十五条　用人单位和职工当月缴纳基本医疗保险费后，从次月起享受基本医疗保险待遇；未按规定缴纳的，社保中心从次月起暂停该单位参保职工享受基本医疗保险待遇。暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位和职工负担，医疗保险基金不予支付。

　　第三十六条　用人单位及其职工自规定参加基本医疗保险之月起，必须连续不间断缴纳基本医疗保险费至国家法定退休年龄。

　　第三十七条　职工办理退休手续时，缴纳基本医疗保险费的最低年限，必须达到男满30年、女满25年。不足年限的需按上年社会平均工资和当年基本医疗保险缴费率，一次性缴足至上述规定缴费年限的基本医疗保险费，方可享受退休职工医疗保险待遇。

　　职工按规定参加基本医疗保险之前的基本视同缴费年限和实际缴费年限，可视作基本医疗保险缴费年限；机关事业单位工作人员的工作年限也可视作医疗保险的缴费年限。

　　第三十八条　参保职工调动、死亡或与单位终止时，用人单位须凭有关证明到社保中心办理医疗保险关系变更或终止手续。

　　第六章　定点医疗机构和定点零售药店的管理

　　第三十九条　职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店制度。符合条件的医疗机构和药品零售药店，应向劳动保障部门提出书面申请并提供有关材料，经审查合格后，方可获得定点医疗机构和定点零售药店资格，由劳动保障部门颁发定点资格证书和统一的定点标牌，并向社会公布。

　　第四十条　社保中心与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

　　第四十一条　有条件的机关、厂矿、企事业单位的医疗卫生机构，以及社区卫生服务机构，符合定点要求的，可申请定点医疗机构资格，经确认后负责本单位、本社区职工的基本医疗保险。

　　第四十二条　参保职工可在定点医疗机构配药或持医保专用处方直接到定点零售药店购药。

　　对基本医疗保险药品目录中的非处方用药，参保职工可凭医疗保险病历、医疗保险证和社会保险卡直接到定点零售药店划卡购买。

　　第四十三条　定点医疗机构和定点零售药店应严格执行《基本医疗保险用药目录》、《基本医疗保险诊疗和服务设施目录》等有关规定，超出规定的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

　　第四十四条　各定点医疗机构和定点零售药店必须配备专职管理人员，积极配合社保中心搞好医疗服务管理工作。劳动保障部门要会同卫生、医药、物价等有关部门加强对定点医疗机构和定点零售药店服务和管理情况的定期监督检查。实行定点资格年检制度。

　　第四十五条　定点医疗机构和定点零售药店违反医疗保险、物价、医药、卫生等有关政策规定的，由市劳动保障、物价、医药、卫生等行政部门按照国家有关法律法规予以处罚，情节严重的取消定点资格。

　　第七章　医疗费用的管理和结算

　　第四十六条　参保职工患病在本市定点医疗机构就诊时，符合规定的门诊费用可直接从个人帐户（IC卡）中支付，个人帐户不足支付时由职工个人现金支付；住院费用除应由参保职工个人承担的费用外，其余费用由社保中心与定点医疗机构进行结算。具体结算办法另行制定。

　　门诊特定项目结付：恶性肿瘤化疗放疗、肾移植后抗排异药物治疗、家庭病床的医疗费用，先由参保职工个人垫支，然后凭有效票据到社保中心按规定结付；高血压病（ⅡⅢ期）、糖尿病、重症尿毒症透析可直接凭IC卡在定点医疗机构或指定药店配药后划卡结付。

　　第四十七条　定点医疗机构在与社保中心和职工个人结算医疗费用时，必须同时向付费方提供有关检查、治疗和用药的明细帐单。

　　第四十八条　定点医疗机构与社保中心实行按月结算。社保中心对定点医疗机构提交的结算单据进行审核，对符合规定的医疗费用给付90%，其余10%待年终考核检查后，根据考核情况予以相应拨付。

　　第四十九条　参保职工在门诊、住院期间所发生的特殊检查、特殊治疗的医疗费用，职工个人按规定用现金自负一定比例，其余部分的门诊费用由个人帐户或现金支付；住院费用由统筹基金按规定予以分段结付。

　　第五十条　参保职工经社保中心审批同意长期居住外地和转外地诊治所发生的医疗费用，由社保中心按规定结付。

　　第五十一条　参保职工外出期间发生急症，可在当地乡镇（街道）以上医疗机构诊治，凭单位证明、病历记录、费用清单和结算单据，到社保中心按规定结付。

　　除急诊和急救外，参保职工在非定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金不予结付。

　　第八章　附则

　　第五十二条　本暂行办法自2000年11月1日起实施。过去其他规定与本办法不一致的，以本办法为准。

　　第五十三条　本暂行办法由苏州市劳动和社会保障局负责解释。

　　第五十四条　本暂行办法的配套文件，由市医改办组织有关部门制订后发布。

　　第五十五条　各县级市可根据本暂行办法，结合各市实际，制定具体的实施办法，报苏州市人民政府审批后组织实施。