第一章　总则

　　第二章　定点医疗机构的确定

　　第三章　定点医疗机构的管理

　　第四章　奖励与处罚

　　第五章　附则

　　

各有关单位：

　　为了进一步加强和规范基本定点医疗机构的管理，根据国务院《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）、劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）和《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》（常政发[2000]68号）等有关规定，结合本市实际，制订了《常州市市区职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》。现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　常州市劳动和社会保障局 常州市卫生局 常州市财政局
二○○五年四月十九日

常州市市区职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

    第一章　总则

　　第一条　为了进一步加强和规范基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据国务院《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）、劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）和《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》（常政发[2000]68号）等有关规定，制定本办法。

　　第二条　本办法所称的定点医疗机构，是指经市和卫生行政部门审查确定，并与市医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

　　第二章　定点医疗机构的确定

　　第三条　定点医疗机构确定的原则：方便参保人员就医并便于管理；引入竞争机制，合理布局，择优劣汰；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

　　第四条　经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》、且在有效期内定期校验的下列医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：

　　（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

　　（二）卫生院、妇幼保健院（所）；

　　（三）综合门诊部；

　　（四）专科疾病防治院（所、站）；

　　（五）经市级卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构；

　　（六）参加医疗保险且职工在300人以上的单位内设卫生所（室）。

　　第五条　定点医疗机构应具备以下条件：

　　（一）符合区域卫生规划；

　　（二）严格执行基本医疗保险政策，建立与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度，并配备必要的管理人员和计算机系统；

　　（三）遵守国家有关医疗服务和药品管理的法律法规，执行国家、省和市物价部门规定的医疗服务和药品价格的法规和政策；遵守劳动保障法律法规和规章，用工规范且参加各项，并按时足额缴纳社会保险费 .

　　第六条　下列医疗机构不得申请定点医疗机构：

　　（一）变相承包或科室对外承包的医疗机构；

　　（二）受到市劳动保障、卫生、财政、药监、物价行政处罚，不满1年的医疗机构；

　　（三）未取得定点资格擅自留卡从事医疗保险业务被查处不满2年的医疗机构；

　　（四）被取消定点医疗机构资格不满2年的医疗机构；

　　（五）停业整顿期间的医疗机构。

　　第七条　符合条件的医疗机构，可向市劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：

　　（一）《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

　　（二）《收费许可证》副本及复印件；

　　（三）大型医疗仪器设备清单；

　　（四）医务人员资格证书及执业证书；

　　（五）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量，以及可承担的医疗服务能力；

　　（六）市劳动保障、卫生、财政、药监、物价行政部门出具的一年内无行政处罚的证明；

　　（七）、社会保险登记证及复印件；

　　（八）劳动保障行政部门规定的其他材料。

　　第八条　市劳动保障行政部门受理申请后，会同市卫生行政部门对申报材料进行审查并实地考察，对审查合格的医疗机构发文确认，并由市劳动保障行政部门颁发《定点医疗机构资格证书》和定点医疗机构标牌，并向社会公布。

　　第九条　取得定点资格的医疗机构应配合市劳动保障部门尽快做好以下医疗保险业务开通的准备工作：

　　（一）医疗保险政策培训。由市劳动保障部门负责对定点医疗机构所有医务人员进行医保政策培训考试，及格率达95%.

　　（二）配备计算机系统和网络系统，安装规定的医保软件，并按要求做好医疗保险药品及收费项目的对照工作，由市医保经办机构负责验收。

　　（三）建立健全医疗保险管理制度。三级定点医疗机构必须设立医疗保险管理职能科室，其他定点医疗机构必须配备专（兼）职管理人员，名单报劳动保障行政部门备案。建立医疗保险各项工作管理制度。

　　（四）在显著位置悬挂“医疗保险定点医疗机构”标牌，并按国家规定公示诊疗项目和药品的价格。做好宣传工作，对医疗保险政策在诊疗、用药等方面的规定及举报电话等进行公示。

　　（五）签订医疗保险服务协议。取得定点资格的医疗机构应与市医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

　　准备工作的验收，由市劳动保障行政部门负责组织医疗保险经办机构进行现场验收，验收合格，准予开通医疗保险业务。

　　第十条　取得定点医疗机构资格半年内未开通医疗保险业务的，视为自动放弃医疗保险定点资格。未经批准的医疗机构，不得使用医疗保险信息网络系统资源。

　　第十一条　建立定点医疗机构备选库。定点医疗机构与社会医疗机构保持一定比例，凡因区域规划等原因暂不能纳入定点的，进入定点医疗机构备选库，条件具备时，择优给予定点。备选库名单向社会公布。

　　第三章　定点医疗机构的管理

　　第十二条　市医疗保险经办机构对定点医疗机构实行协议管理，负责对定点医疗机构医疗费用的日常监控和检查工作。定点医院应积极配合市医疗保险经办机构，及时提供参保人员病历等相关资料。对不符合医疗保险规定的医疗费用，医疗保险基金不予结付。市医疗保险经办机构对可疑的重大违规行为，要及时向市劳动保障行政部门报告，由市劳动保障和卫生行政部门立案查处。

　　医疗保险服务协议有效期为2年，协议到期后定点医疗机构应及时与医疗保险经办机构续签协议，逾期仍未续签的，将暂停定点医疗服务。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报劳动保障行政部门备案。

　　第十三条　定点医疗机构必须统一使用由市医疗保险经办机构规定的门诊病历、医疗保险专用复式处方、结算单等各种单据和账表。

　　第十四条　定点医疗机构对参保人员医疗费用要专财管理，并按要求及时、准确地向市医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用发生情况等有关信息。

　　第十五条　实行门诊费用清单制和住院费用清单制。严格执行国家、省和市的有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不得擅自立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费。

　　第十六条　定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时应核对其《医疗保险病历卡》和IC卡，做到“人、证、卡”相符，否则，其医疗费用不得纳入医疗保险费用结算。参保人员检查、治疗、用药等应在病历上明确记录，门诊就诊每次有登记。

　　第十七条　定点医院应坚持“首院、首科、首诊”三首负责制，执行逐级转诊制度，不得推诿参保人员，不得将不应住院的参保人员收住入院，不得以任何借口让参保人员提前或延迟出院，不得挂名住院、分解住院。住院期间的所有医药费用必须进入住院费用累计，持卡结付。

　　第十八条　建立医师医疗保险处方权备案制度。由市医疗保险经办机构负责对医疗保险处方实行跟踪监控。对定点医疗机构医师多次严重违反医疗保险有关规定，开大处方、超量配药、冒名配药等造成医疗保险基金流失的，将暂停该医师6个月的医疗保险处方权，并上报市劳动保障和卫生行政部门。

　　第十九条　定点医疗机构和医务人员要认真执行处方书写规范和药品限量规定，即：急性病3-5天量、慢性病7-10天量、需长期服药的慢性病应在处方上加以说明，并经定点医疗机构有关部门审批签字盖章后，可延长至30天量。

　　第二十条　定点医疗机构应严格执行国家、省、市医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等有关规定。按国家政策规定，对药品实行集中招标采购或议价采购，切实降低医保费用。

　　提供医疗保险范围外的药品目录、诊疗项目和服务设施的，应征得参保人员或其家属的同意并签字。定点医疗机构需增加医疗保险诊疗项目、医院制剂等新服务内容时，须按规定向市劳动保障部门申办项目列入手续。

　　第二十一条　建立医疗保险药品“日清月结”制度。对医疗保险药品每日每月进销存情况有汇总。加强对药品质量的监控，确保参保人员用药安全。

　　第二十二条　加强定点医疗机构诚信建设，建立信用等级评定制度；加强定点医疗机构协议管理，建立动态管理机制。办法另行制定。

　　第二十三条　市劳动保障行政部门对《定点医疗机构资格证书》实行年度审核制度。定点医疗机构经卫生行政部门批准变更名称、法定代表人、单位性质、诊疗科目、服务对象、地址等项目时，应在批准变更的15个工作日内携带有关批文到市劳动保障行政部门办理变更手续。经确认后，符合定点要求的，保留其定点服务资格；未经卫生行政部门审核同意并办理变更手续的，暂不核（换）发《定点医疗机构资格证书》，并暂停定点资格。

　　第二十四条　建立定点医疗机构档案数据库，由劳动保障行政部门负责将定点医疗机构的基本信息及医疗保险服务诚信情况等记录入库，以备核查。

　　第四章　奖励与处罚

　　第二十五条　市劳动保障行政部门会同卫生、财政、药监、物价等有关部门每年对定点医疗机构医疗保险工作进行年度考核（考核办法另行制定）。年度考核不达标的，每低1分扣减被考核单位2.5%预留费用，其中30%专项用于表彰和奖励年度医疗保险工作成绩显著的单位和个人（含举报奖励）。凡年度内违反基本医疗保险政策规定，被劳动保障部门查实的定点医疗机构一律取消评优资格。

　　第二十六条　定点医疗机构实行退出机制。违反基本医疗保险政策的，按规定取消定点医疗机构资格。自取消定点资格起二年内不得重新申请医疗保险定点。

　　第二十七条　定点医疗机构发生下列行为之一被查实的，由劳动保障行政部门予以警告，并追回医疗保险违规费用。

　　（一）处方超量现象严重的；

　　（二）分解住院、挂名住院、住院病人门诊缴费的；

　　（三）一次性医用材料未按规定支付费用的；

　　（四）将明确规定的自费项目列入医疗保险基金结付的；

　　（五）医务人员利用职权搭车检查、配药的；

　　第二十八条　定点医疗机构发生以下行为之一被查实的，给予暂停定点资格，限期整改，并追回违规基金。

　　（一）年度内连续三次因违规受到劳动保障部门警告的；

　　（二）未认真查验医疗保险就医凭证，发生冒名就诊、住院的；

　　（三）未严格执行药品进销存管理制度，药品及财务帐目管理混乱，药品、医疗耗材的进、销、存与医疗保险上传数据明显不符的。

　　第二十九条　定点医疗机构发生以下行为之一被查实的，取消定点医疗机构资格，追回违规基金，立案查处。情节严重的，由卫生行政部门给予行政处罚。

　　（一）伪造病历及处方，弄虚作假，骗取医疗保险基金的；

　　（二）采用以药换药、以药换物等不正当手段套取医疗保险基金的；

　　（三）擅自将未取得定点资格的医疗机构纳入定点医疗服务范围或提供医疗保险划卡服务的。

　　第三十条　其他违反医疗保险政策规定的，视情节轻重给予相应的处理。涉及医疗保险违规资金数额较大或有可疑重大违规行为的，由市劳动保障、卫生、财政、工商等部门立案查处。涉及违法犯罪的，移送司法机关处理。

　　第五章　附则

　　第三十一条　金坛市、溧阳市和武进区可结合本地实际，参照本办法执行。

　　第三十二条　本办法自发布之日起施行。原2000年颁发的《常州市市区职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》同时废止。