2005年07月28日

蒋XX诉平安保险江西分公司

保险合同纠纷一案

一审代理词

审判长、审判员：

江西华赣律师事务所接受本案原告蒋XX的委托，指派本律师担任其一审诉讼代理人，开庭前我们详细了解了本案的案情，并已向法庭提交了若干证据，刚才又进行了法庭调查，现已对本案有了全面的掌握,本律师认为本案被告应当向原告支付保险卡上约定的保险费，具体代理意见如下，请法庭依法采纳：

一、本案原告虽然与被告存在保险合同关系，但被告却从未向原告出示过相关三个险种的保险合同条款，更未向原告提示过保险合同中的免责条款。

1、原告的所在的学校为原告支付了保险费，并领取了载明三个险种的保险卡（保险凭证），与被告建立了学生平安、附加学生团体意外医疗和平安学生幼儿住院医疗保险三个险种保险合同关系（见保险卡），虽然被告对以上事实也给予肯定。但是，被告不仅在确立保险合同关系时未向原告出示过三个险种的合同条款，而且至今向法院出示的合同条款也与保险卡包括在保险的名称、费率等均不相同，因此被告所提供的免责条款对原告没有任何的法律效力。

2、从另一方面来讲，虽然在保险卡有关于“投保人的声明”，但是该内容并不表明被告已经向原告提示过免责条款，依据《保险法》第十八条：保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。那么什么是明确说明呢？《关于人身保险产品宣传有关问题的通知》（中国保监会1999年3月30日）第二条是这样规定的：在订立人身保险合同时，就保险合同的责任免除事项和退保处理等争议较多的事项逐项向投保人解释清楚，并要得到投保人或被保险人的书面认可。《保险公司管理规定》（2000年1月3）日第六十四条也规定：保险公司对保险合同中的除外责任条款、退保、退费条款应当采取合理的方式特别提示。最高人民法院研究室《关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应当如何理解的问题的答复》（2000年1月21日法研[2000]条5号）中讲到：明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免条款的概念、内容及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。显然本案的被告没有任何证据证明其向原告履行了“明确说明”免责条款义务。

综上，本律师认为被告在原告出险之后，在原告将其请到了法庭上时，被告才向原告出示所谓的保险合同条款，特别是免责条款，而这些条款与作为投保人和被保险人的原告的利益直接相关，被告试图强迫原告接受事先并不知道的规定，并据此免除、减轻自己的保险责任，不仅是对诚信原则的违背，而且已严重的侵犯了原告作为消费者的知情权，自主选择权和公平交易权，是不合法。

二、本案原告事实上不是与人发生殴斗，而是被他人故意打伤，属于意外伤害，被告应当依照保险卡所确定数额向原告支付的保险金。

1、殴斗问题是被告提出的免责事由，前面本律师已经谈到，被告现在拿来的免责条款（包括殴斗），因未向原告明确说明而对原告没有任何的法律约束力。退一步来分析，“殴斗”在现有诸多的现代汉语词典中均找不到这个词语，更无从明确了解它的准确意思，法律、法规也对它从来没有定义或作出具体的解释。我们从被告所提供的文本来看，它与醉酒和吸毒放一个条款中，它们必定属于同一类行为，醉酒和吸毒一种不良的嗜好或习惯，跟自杀放在一起的话，更是一种对人生前途没有希望的、消极的行为表现，也是道德和法律所反对的。所以，该词无论如何也不可能被解释被人追打致伤，本案是原告被人追打致伤，被人故意伤害是本案保险事故的近因，这同时恰恰符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”即意外伤害的特征，属于被告保险范围内的意外伤害。

2、退一步讲，如果对这个词有不同的理解话，依中国保监会办公厅《关于保险条款中“殴斗”等概念理解咨询的复函（2004年3月5日）规定：应根据我国《合同法》第四十一条和《保险法》第三十一条规定的精神，结合案件具体事实，作出公平合理的认定。《合同法》第四十一条是这样规定的： 对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。《保险法》第三十一条也有相同的规定：对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。本律师同时认为我们上面的解释是符合法律规定的。

我们需要特别指出的是，原告被他人故意伤害致伤、致残，经两次住院治疗，共花去79550.69元医疗费用，依据原、被告双方依保险卡所确定的保险合同关系，被告应当依照该保险卡所确定67000元保险金的全额向原告支付保险金。

三、本案原告所购买是人身保险，不应适用扣减或补偿原则原则。

1、依据《保险法》第五十二条的规定：人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。原告所购的学生平安、附加学生团体意外医疗和平安学生幼儿住院医疗保险三个险种均是以原告的寿命和身体为保险标的，属于人身保险；人身保险包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险（保险法第九十二条）。虽然经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。但是这并没有改变短期健康和意外保险属于人身保险的法律性质。

实际上，在中国保监会成立之前，中国人民银行作为当时的保险监管机构就于1998年作出了《关于医疗费用重复给付的答复》，该答复规定：如果在意外伤害医疗规定保险条款中无“被保险人由于遭受第三者伤害，依法应由第三者负赔偿责任时，保险人不负给付医疗费责任”之约定，保险人应负给付医疗费的责任。而本案中被告显然与原告没有这种约定，即使被告在开庭时所出示的条款也没有这样的规定。

2、从另一方面讲，即使原告与被告之间有“不负给付医疗费责任”的明确约定，这种约定也因违返新《保险法》的第六十八条的禁止性规定而归于无效，《保险法》第六十八条规定：人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。该条实际上是在人身保险合同中，禁止保险人以任何借口、任何方式剥夺被保险人或受益人从侵权者处获得赔偿的权利。这一规定充分体现了我国法律对人身价值的尊重，对人权的保护，更体现出了我们国家对公民的人道主义关怀。有鉴于此，中消协至今仍将保险公司在人身保险合同中的扣减规定列为严重违法的“霸王”条款。

因此，依照我国现行的《保险法》，在人身保险合同中不能适用，只有在财产合险合同中才可以适用的扣减原则或说补偿原则，因此本案原告有权获得保险卡上约定的全额保险金。这也是人身保险的社会价值所在，这有利于弥补在现行物质条件下，人身侵权赔偿制度对人的寿命和身体的经济价值和精神损失的评估不足。

综上所述，请求人民法院依法判决。

此致

南昌市东湖区人民法院

原告特别授权代理人：

江西华赣律师事务所

律师    章耀民

2005年7月5日星期二

附其它上文未列的相关法律条款：

  《合同法》 第四十条  格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。

《合同法》 第五十二条  有下列情形之一的，合同无效：  （五）违反法律、行政法规的强制性规定。